Thursday, 15 September 2011 03:01

Ứng dụng kỹ thuật PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị điều biến liều (IMRT) trong điều trị ung thư tại Bệnh viện Bạch Mai

Read 5262 times

Sự phát triển của các phần mềm chuyên dụng được sử dụng để lập kế hoạch xạ trị cho hệ thống PET/CT thay vì chỉ dùng cho mô phỏng xạ trị với CT đơn thuần như đã có, cũng như về mặt kỹ thuật người ta đã tạo được sự hợp nhất giữa hệ thống PET/CT với hệ thống máy gia tốc cho cả kỹ thuật 3D và kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT: Intensity modulated radiation therapy) ... nên đã tạo ra được một bước đột phá mới trong kỹ thuật xạ trị hiện nay trên thế giới.

Ung thư là một bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên vong gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Việc chẩn đoán và điều trị ung thư vẫn là những vấn đề mà cả thế giới luôn quan tâm và đầu tư nghiên cứu. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đã ra đời nhiều thiết bị hiện đại giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán ung thư sớm và chính xác như chụp CT, cộng hưởng từ (MRI)..., trong đó phải kể đến các kỹ thuật chụp hình bằng y học hạt nhân như  SPECT, SPECT/CT, PET, PET/CT, PET/CT... đang được sử dụng trong các lĩnh vực: tim mạch, thần kinh và đặc biệt là trong ung thư.

Kỹ thuật PET (positron emission tomography: ghi hình bằng bức xạ positron) là kỹ thuật ghi hình theo nguyên tắc chuyển hóa, ở mức độ tế bào, mức độ phân tử. PET giúp ghi hình được khối u một cách khá đặc hiệu với cả thông tin về chuyển hóa và hình ảnh giải phẫu của khối u ở giai đoạn rất sớm so với một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác.

Với sự kết hợp thành công máy CT với máy PET để tạo ra phức hợp PET-CT nên đã tạo nhiều thuận lợi cho không chỉ bệnh nhân mà cả cho thầy thuốc và các cán bộ kỹ thuật trong chẩn đoán và cho quá trình xạ trị. Đó là, chỉ trong một lần chụp sẽ cung cấp hai nhóm thông tin: một là hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét do CT đem lại nhưng lại có nhược điểm là CT chỉ có thể phát hiện tổn thương khi kích thước khối u đủ lớn thì máy mới phát hiện được và mắt người thầy thuốc mới nhận ra được; hai là hình ảnh chuyển hóa ở mức độ tế bào, mức độ phân tử do PET cung cấp, nên có thể giúp phát hiện khối u và tổ chức bệnh lý ở giai đoạn rất sớm, thậm chí khi chưa có các tổn thương ở mức độ cấu trúc thì chúng ta đã có thể nhìn thấy được trên hình ảnh PET. Tuy nhiên hình ảnh PET lại có nhược điểm đó là hình ảnh cấu trúc giải phẫu lại không rõ nét như CT đem lại. Chính vì vậy việc kết hợp PET với CT sẽ  giúp người thầy thuốc vừa có được hình ảnh riêng rẽ của CT (cho hình ảnh cấu trúc giải phẫu) và của PET (cho hình ảnh chuyển hóa ở giai đoạn rất sớm), nhưng lại có thêm hình ảnh hòa trộn đồng thời PET với CT bằng cách chồng khít một cách chính xác hình ảnh của PET lên hình ảnh CT trên cùng một hệ trục tọa độ, trên cùng một phương cắt và hướng cắt. Nghĩa là trên một hình ảnh hòa trộn giữa PET với CT sẽ đồng thời cung cấp các thông tin về giải phẫu và thông tin về chuyển hóa, như vậy chúng ta sẽ có được ưu điểm của cả PET và của CT.

Trong thời gian gần đây, với sự tiến bộ của công nghệ và kỹ thuật và đặc biệt là sự phát triển của các phần mềm chuyên dụng được sử dụng để lập kế hoạch xạ trị cho hệ thống PET/CT thay vì chỉ dùng cho mô phỏng xạ trị với CT đơn thuần như đã có, cũng như về mặt kỹ thuật người ta đã tạo được sự hợp nhất giữa hệ thống PET/CT với hệ thống máy gia tốc cho cả kỹ thuật 3D và kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT: Intensity modulated radiation therapy) ... nên đã tạo ra được một bước đột phá mới trong kỹ thuật xạ trị hiện nay trên thế giới. Điều này đã giúp giải quyết và khắc phục được nhiều khiếm khuyết nếu chúng ta chỉ sử dụng đơn thuần kỹ thuật CT mô phỏng đơn thuần hay PET mô phỏng đơn thuần. Chỉ trong một lần chụp PET/CT, vừa cung cấp các thông tin về chẩn đoán vừa cung cấp các thông tin để mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

PET/CT được ứng dụng trong nhiều chuyên khoa: Đối với chuyên ngành tim mạch: ghi hình tưới máu cơ tim, đánh giá khả năng sống còn của cơ tim; Đối với chuyên ngành thần kinh: chẩn đoán và đánh giá bệnh động kinh, Alzeimer ;  Đặc biệt đối với ngành ung thư: giúp phát hiện ung thư sớm, phân loại giai đoạn ung thư chính xác, phát hiện và đánh giá tái phát, di căn ung thư, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị ung thư, và đặc biệt gần đây nhất là giúp lập kế hoạch xạ trị với PET/CT mô phỏng. PET/CT là một trong những kỹ thuật phát hiện tổn thương ung thư chính xác nhất hiện nay.

Khi sử dụng hình ảnh PET/CT để lập kế hoạch xạ trị, chúng ta vẫn có đủ các thông số và các tham số để lập kế hoạch xạ trị. Vì khi lập kế hoạch xạ trị chúng ta vẫn có thể dùng riêng rẽ hình ảnh CT, nhưng chúng ta lại có thêm hình ảnh của PET đơn thuần để xác định chính xác các tổn thương (BTV) mà nhiều khi trên CT không phát hiện được và khi hợp nhất hình ảnh PET lên CT chúng ta sẽ có được hình ảnh mô phỏng xạ trị hoàn chỉnh hoàn chỉnh.

pet_ct_1579_0

pet_ct_1579_1

Như chúng ta đều biết, trong điều trị  các bệnh nói chung và ung thư nói riêng, có xác định chính xác và không bỏ sót tổn thương thì mới có thể điều trị bệnh hiệu quả được. Vì vậy, việc xác định chính xác các thương tổn đóng vai trò quyết định đến kết quả điều trị. Do đó, ứng dụng hình ảnh PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị gia tốc sẽ mang lại hiệu quả cao, đặc biệt khi kết hợp với xạ trị điều biến liều (IMRT) là một kỹ thuật đỉnh cao của điều trị ung thư hiện nay trên thế giới.

Với PET/CT mô phỏng, các nhà xạ trị xác định được thể tích đích sinh học - BTV (biologic target volume) hay GTV-PET. BTV là hình ảnh khối u ở mức độ chuyển hóa, mức độ tế bào nghĩa là toàn bộ thể tích các tế bào ung thư tăng chuyển hóa gồm cả những vùng chưa thấy biến đổi về cấu trúc (trên CT...) cũng được phát hiện, BTV chỉ có thể xác định được khi chúng ta sử dụng kỹ thuật chụp PET/CT mô phỏng. Kỹ thuật CT mô phỏng thông thường không giúp xác định được BTV.

PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị đã được ứng dụng ở một số trung tâm điều trị ung thư lớn  của các nước tiên tiến như châu Âu, Mỹ,  nhưng chưa được tiến hành ở các nước trong khu vực....

Từ 8/2009, lần đầu tiên ở Việt Nam, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai đã triển khai và tiến hành thành công sử dụng hình ảnh PET-CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị gia tốc cho bệnh nhân ung thư.

Khi mô phỏng lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT có ưu điểm hơn CT mô phỏng ở chỗ:

  • - PET/CT xác định chính xác rìa tổn thương hơn CT trong nhiều trường hợp ranh giới khó xác định giữa khối u và tổ chức xung quanh: các khối u đồng tỷ trọng (ung thư vòm, thanh quản, thực quản...), giữa u phổi với tổ chức phổi xẹp...Điều này rất có ý nghĩa để xác định thể tích khối u thô (GTV), giúp cho việc xạ trị chính xác vào tổ chức u đồng thời tránh chiếu xạ vào các tổ chức lành tính nhằm nâng cao hiệu quả cũng như giảm bớt các tác dụng phụ do tia xạ và tránh bỏ sót tổn thương..
  • - Khối u kích thước nhỏ, không nhìn thấy trên CT nhưng có thể phát hiện được trên PET/CT do tính chất kết hợp bổ sung cho nhau giữa hình ảnh chuyển hoá của PET và hình ảnh giải phẫu của CT trên cùng một hệ thống. Ví dụ khối u vòm nhỏ, u thực quản nhỏ, ung thư phổi thể thâm nhiễm phế quản giai đoạn sớm.
  • - PET/CT đặc biệt có giá trị trong việc phát hiện di căn hạch vùng mà trên CT khó phát hiện được đặc biệt hạch có kích thước nhỏ. Điểu này rất quan trọng làm thay đổi GTV, thay đổi liều xạ từ xạ dự phòng sang xạ điều trị, làm tăng khả năng kiểm soát tại vùng, nâng cao hiệu quả điều trị.

Vì vậy, việc sử dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị với máy gia tốc (kỹ thuật 3D và IMRT) sẽ cho kết quả xạ trị chính xác, hiệu quả và an toàn ít tác dụng phụ hơn so với việc sử dụng CT, MRI mô phỏng.

Việc xác định chính xác tổn thương là mục tiêu hàng đầu, tuy nhiên một vấn đề nữa được đặt ra là để đưa liều lượng xạ trị đủ lớn huỷ hoại tổ chức khối u thì việc bảo vệ các cơ quan xung quanh chịu liều bức xạ trong giới hạn an toàn luôn là thách thức ngược.  Kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT: Intensity modulated radiation therapy) là một trong những kỹ thuật tốt nhất hiện nay giải quyết được vấn đề này: liều bức xạ được tập trung cao nhất tại khối u, nhưng đồng thời lại làm giảm liều xạ tối đa  tại cơ quan lành xung quanh. Chính vì vậy  IMRI giúp tiêu diệt khối u ở hiệu suất cao nhất nhưng lại bảo vệ tối đa các cơ quan lành xung quanh. Có thể nói ứng dụng hình ảnh PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị gia tốc, đặc biệt là xạ trị điều biến liều (IMRT) là một kỹ thuật đỉnh cao của xạ trị hiện nay ngay cả đối với các nước phát triển. Hiện nay rất ít nước trên thế giới ứng dụng thành công kỹ thuật này.

Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai là nơi đầu tiên trong cả nước sử dụng hình ảnh PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị gia tốc 3D và  đặc biệt là kỹ thuật xạ trị điều biến liều ( IMRT) cho bệnh nhân ung thư. Với hệ thống phần mềm kết hợp giữa PET/CT và xạ trị điều biến liều chúng tôi đã giải quyết bài toán: tổn thương ung thư được xác định chính xác và được tiêu diệt triệt để nhất đồng thời hạn chế thấp nhất ảnh hưởng tới các tế bào lành xung quanh.

Đến nay đã có hàng trăm bệnh nhân ung thư như  ung thư vòm mũi họng, thực quản,  phổi,  vú,  đại trực tràng,  tuyến tiền liệt... đã được điều trị  thành công bằng việc sử dụng hình ảnh PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị với kỹ thuật xạ trị điều biến liều.

Dưới đây, chúng tôi xin trình bày một số ca lâm sàng mà nếu không có kỹ thuật PET/CT mô phỏng thì sẽ gặp nhiều khó khăn cho việc lập kế hoạch xạ trị gia tốc nếu chỉ dùng chụp cắt lớp CT Scanner.

Ca lâm sàng 1:Bệnh nhân nam, 65 tuổi, chẩn đoán: Ung thư phổi T1NoMo (Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô vảy). BN từ chối phẫu thuật. Hướng điều trị: hóa xạ trị. Trên hình chụp CT 64 dãy không xác định được u để lập kế hoạch xạ trị. Bệnh nhân được chỉ định chụp PET/CT mô phỏng để đánh giá toàn thân và lập kế hoạch xạ trị. Kết quả: PET phát hiện được và định vị vị trí tổn thương u cho việc lập kế hoạch xạ trị.

pet_ct_1579_2

Ca lâm sàng 2. BN nam, 52 tuổi, U thuỳ trên phổi trái gây xẹp phổi. Trên CT không thể phân biệt được tổ chức u với mô phổi xẹp. PET/CT phân biệt được rõ ràng, chỉ điểm vị trí sinh thiết và lập kế hoạch xạ trị vào tổ chức u, tránh tổ chức phổi xẹp, giảm thể tích xạ trị, giảm biến chứng do tia xạ.

pet_ct_1579_3

Ca lâm sàng 3. Bn nam, 64 tuổi, K phổi thuỳ dưới trái T2N2M0. Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến.

Đối với hạch: PET/CT có độ nhạy cao hơn so với CT trong trường hợp xác định các hạch di căn hạch ở rốn phổi, trung thất, kể cả các hạch có kích thước nhỏ. Điều này giúp cho việc lập kế hoạch xạ trị bằng hình ảnh PET/CT không bị bỏ sót tổn thương.

pet_ct_1579_4

Ca lâm sàng 4. BN nam, 51 T, K thuỳ trên phổi (T) T3N0M0, Ung thư biểu mô tuyến, sử dụng PET/CT mô phỏng với xạ trị điều biến liều 5 trường chiếu, 42 segments.

pet_ct_1579_5

Ca lâm sàng 5. Bệnh nhân, nam, 47 tuổi, K thực quản 1/3 giữa T1NoMo, BN không đồng ý mổ. Tiến hành hoá xạ trị đồng thời với kỹ thuật xạ trị điều biến liều IMRT với 7 trường chiếu, 54 segments, liều 55 Gy.

pet_ct_1579_6

Ca lâm sàng 6. K vòm di căn hạch cổ T2N1M0, xạ trị điều biến liều với PET/CT mô phỏng, 7 trường chiếu, 49 segments.

pet_ct_1579_7

pet_ct_1579_8

Lâm sàng thăm khám cũng như CT (bên trái) rất khó xác định có di căn hạch cổ hay chưa đối với những hạch di căn kích thước nhỏ, Bn này xác định ban đầu là N0 và chỉ định xạ trị đơn thuần với liều xạ hạch cổ dự phòng 50 Gy; nhưng với hình ảnh PET/CT  mô phỏng (bên phải) dễ dàng thấy di căn hạch cổ với kích thước nhỏ 0.7 cm với max SUV 4,1 à bệnh chuyển giai đoạn N1à hoá xạ trị đồng thời với liều xạ vào hạch di căn 65-70 Gy. Như vậy PET/CT làm thay đổi phác đồ điều trị cũng như giúp việc mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị được dễ dàng và chính xác, từ đó giúp cho việc điều trị chính xác và hiệu quả nhất.

PGS. TS. Mai Trọng Khoa, ThS Vũ Hữu Khiêm -Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

Tem dan Don vi Gen tri lieu 1

logo vinmec

Tiêu điểm

Hỗ trợ  

Joomla Templates and Joomla Extensions by ZooTemplate.Com
Hotline: 1900575758 phím 2

Clip

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Quảng cáo

Banner

Hình ảnh tiêu biểu

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Thống kê

Members : 5212
Content : 1268
Web Links : 3
Content View Hits : 358349