Ca lâm sàng

Bệnh nhân Ung thư phổi sau 6 năm điều trị hiện bệnh ổn định tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, BSNT. Nguyễn Thị Hoa Mai

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

 

Họ tên            : Nguyễn Thị L., nữ, 54 tuổi

Địa chỉ           : Hà Nội

Vào viện        : Tháng 12/2019

Lý do vào viện: Tự sờ thấy hạch ngoại vi.

Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân tự sờ thấy hạch ngoại vi nhiều vị trí: nách, bẹn 2 bên. Khối hạch bẹn trái kích thước lớn kèm phù chân trái, không sốt, không gầy sút cân. Bệnh nhân nhập viện chẩn đoán và điều trị.

Tiền sử: Khỏe mạnh.

Khám vào viện:

  • Thể trạng trung bình, cao 155cm, nặng 50kg
  • Da, niêm mạc hồng
  • Phù mềm chân trái, ấn lõm
  • Hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn 2 bên số lượng nhiều, mềm, di động. Khối hạch bẹn trái kích thước 8cm, di động hạn chế.
  • Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
  • Không liệt, không có dấu hiệu thần kinh khu trú
  • Tim nhịp đều, T1,T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý
  • Phổi rì rào phế nang 2 bên rõ, không rales
  • Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

  • Công thức máu: Trong giới hạn bình thường:

Hồng cầu: 4,45T/L, Bạch cầu: 5,01G/L, Tiểu cầu: 362G/L

  • Hóa sinh máu: Chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường

Ure: 3,2 mmol/l, Creatinin: 56 umol/l

GOT: 34 U/L, GPT: 23 U/L,

LDH tăng cao: 539 UI/L  

ß2microglobulin: 2,04 mg/L

  • Vi sinh: Không bị viêm gan B, viêm gan C.
  • Chọc tế bào học hạch bẹn trái: Hình ảnh tế bào học hướng đến lymphoma.
  • Sinh thiết hạch bẹn trái: Hình ảnh mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch phù hợp với u lympho ác tính không Hodgkin lan tỏa, tế bào B lớn, CD20 dương tính.
  • Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường: EF: 67%
  • Siêu âm Doppler chi dưới: không có huyết khối tĩnh mạch chi dưới 2 bên.
  • Xét nghiệm huyết tủy đồ: Không có tế bào ác tính.
  • Bệnh nhân được tiến hành chụp PET/CT đánh giá giai đoạn trước điều trị (Tháng 12/2019). Kết quả cho thấy:

- Nhiều hạch cổ, hạch góc hàm hai bên, hạch thượng đòn phải, kích thước lớn nhất 2,6x3,0cm, tăng hấp thu 18FDG, max SUV=8,4

- Nhiều hạch hố nách hai bên, hạch trung thất, kích thước lớn nhất 2,8x2,9cm, tăng hấp thu 18FDG, max SUV=8,3

- Nhiều hạch to vùng ổ bụng, tiểu khung, hạch bẹn hai bên, kích thước lớn nhất: 6,4x12,4cm, max SUV=12,6.

1

Hình 1: Hạch cổ, hạch góc hàm hai bên, hạch thượng đòn phải (mũi tên đỏ)


2

Hình 2: Hạch hố nách hai bên, hạch trung thất (mũi tên đỏ)

 

3

Hình 3: Hạch to vùng ổ bụng, tiểu khung, hạch bẹn hai bên (mũi tên đỏ)

 

Chẩn đoán xác định: Nonhodgkin Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa, CD20 dương tính. Giai đoạn IIIA

Điều trị: Phác đồ hóa trị R-CHOP, chu kỳ 21 ngày x 6 chu kỳ. Liều cụ thể:

-          Cyclophosphamide 750mg/m2 truyền TM ngày 1

-          Doxorubicin 50mg/m2 truyền TM ngày 1

-          Vincristin 1,4mg/m2 truyền TM ngày 1, liều cao nhất là 2mg

-          Prednisolone 100mg/m2 uống ngày 1-5

-          Rituximab 375mg/m2 truyền TM ngày 1.

ĐÁNH GIÁ SAU 6 CHU KỲ HÓA TRỊ

Hiệu quả sau 6 chu kỳ điều trị: Bệnh đáp ứng hoàn toàn.

  • Lâm sàng: Bệnh nhân hết hoàn toàn hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn 2 bên, chân trái hết phù.
  • Cận lâm sàng:

     Xét nghiệm hóa sinh máu:      LDH bình thường: 206 UI/L  

ß2microglobulin: 2,12 mg/L.

     Siêu âm hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn 2 bên: không còn hình ảnh hạch bệnh lý.

     Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

  • Chụp cắt lớp vi tính ngực - bụng: Không phát hiện hạch trung thất, hạch ổ bụng. 

4

Hình 4: Không phát hiện hạch trung thất, hạch nách

 

5

Hình 5: Không phát hiện hạch ổ bụng

 

Tác dụng phụ: Bệnh nhân có tác dụng phụ trong quá trình điều trị hạ bạch cầu độ 3, không sốt ở chu kỳ thứ 2 hóa chất. Sau khi được xử trí bằng thuốc kích bạch cầu Filgrastim 300mcg tiêm dưới da, bạch cầu hồi phục hoàn toàn. Bệnh nhân được tiếp tục điều trị hóa trị đủ 6 chu kỳ.

 

SO SÁNH TRƯỚC VÀ SAU 6 CHU KỲ HÓA TRỊ


6

 

 

7

 

Tóm lại:

Bệnh nhân nữ, 55 tuổi. Chẩn đoán: Non hodgkin Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa, CD20 dương tính; Giai đoạn IIIA. Sau điều trị 6 chu kỳ hóa chất R-CHOP, bệnh đáp ứng hoàn toàn.

Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi, tái khám 3 tháng/ lần.


ungthubachmai.vn

GS .TS. Mai Trọng Khoa,

Ths. Nguyễn Thanh Hùng, PGS. TS. Phạm Cẩm Phương

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

 

 

Họ tên bệnh nhân: Đ.T.T, nữ 53 tuổi, có tiền sử khỏe mạnh.

Bệnh khởi phát từ tháng 3 năm 2018 với triệu chứng ho kéo dài, đau ngực phải, thỉnh thoảng có cơn co giật cục bộ vùng mặt.

Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện tỉnh và được chụp CT lồng ngực (hình 1).

 hình 1

Hình 1: Hình ảnh CT ngực của BN trước khi vào viện: phát hiện thấy có khối u thùy trên phổi bên phải, kèm theo có hạch ở trung thất

 

Bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (TT.YHHN&UB) - Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị.

Khám lâm sàng lúc nhập viện tại bệnh viện Bạch Mai, cho thấy: thể trạng tốt, cao 1m58, nặng 55kg, KPS 1 điểm, tỉnh táo hoàn toàn. Ho khan, đau nhẹ ngực bên phải, đau đầu. Bệnh nhân không khó thở và không liệt vận động. Nghe tim phổi bình thường. Không sốt, không sờ thấy hạch ngoại vi.

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán và tiên lượng điều trị. Kết quả các xét nghiệm về tế bào máu, chức năng gan thận trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu cho thấy CEA tăng 21ng/ml, Cifra 21-1 là 8ng/ml.

Kết quả siêu âm ổ bụng và xạ hình xương với 99mTc cho kết quả bình thường.

Chụp cộng hưởng từ sọ não (Hình 2)

  hình 2png

Hình 2: Hình ảnh di căn não 2 ổ trên phim chụp MRI sọ não: Phát hiện 2 ổ tổn thương u não vùng đỉnh hai bán cầu nghi ngờ do di căn có phù não rộng

 

Sinh thiết khối u phổi phải dưới hướng dẫn của CT Scanner cho kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến của phổi. Sau đó mẫu bệnh phẩm được chuyển đến Đơn vị Gen và Tế bào gốc Trung tâm YHHN&UB, bệnh viện Bạch Mai để phân tích đột biến. Kết quả phân tích gen cho thấy có đột biến mất đoạn trên exon 19 của gen EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor).

Sau khi có kết quả chẩn đoán chính xác về bệnh học và sinh học phân tử, bệnh nhân được chụp PET/CT toàn thân để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh (Hình 3).

 hình 3

Hình 3: Kết quả PET/CT: khối u thùy trên phổi phải KT 2x3.5cm, tăng hấp thu FDG, maxSUV 12,5, hạch trung thất.

 

Như vậy, bệnh nhân được chẩn đoán xác định: ung thư phổi phải dạng biểu mô tuyến có đột biến EGFR di căn hạch trung thất, di căn não đa ổ (giai đoạn 4: T2N2M1).

Bệnh nhân được điều trị ban đầu để kiểm soát triệu chứng bằng các thuốc chống phù não (manitol, corticosteroid), giảm đau và chống động kinh, an thần.

Tiếp theo, điều trị xạ phẫu 2 khối u di căn não bằng dao gamma quay liều 18Gy, sau khi đã thông qua Hội đồng hội chẩn xạ trị tại TT.YHHN&UB. Trong và sau xạ phẫu BN an toàn, không gặp biến chứng nào.

Phối hợp điều trị toàn thân bằng nhóm thuốc phân tử nhỏ TKIs (Tyrosin Kinase Inhibitor), liều cụ thể: Erlotinib (Tarceva) 150mg/ngày. Uống liên tục hàng ngày và theo dõi các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị. Đánh giá đáp ứng điều trị sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm…

- Kết quả điều trị sau 6 tháng: Bệnh nhân có cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm CEA giảm xuống còn 9,5ng/ml.

Bệnh nhân được chụp CT lồng ngực và Cộng hưởng từ (MRI) sọ não để kiểm tra và đánh giá sau điều trị (hình 4).hình 4

Hình 4: So sánh kết quả trước và sau điều trị 6 tháng

Kết quả cho thấy: khối u phổi giảm kích thước, hạch trung thất tan hết. Tổn thương di căn não cũng thu nhỏ kích thước, hết phù não.

 

- Kết quả điều trị sau 12 tháng và 24 tháng (hình 5): Cải thiện lâm sàng hoàn toàn. Xét nghiệm CEA: 4,27ng/ml và 2,02ng/ml tương ứng. Trên hình ảnh bệnh đáp ứng gần như hoàn toàn.

hình 5

Hình 5: So sánh kết quả điều trị sau 12 và 24 tháng: Không còn khối u ở phổi và ở não.

Một vài thông tin về ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não, có đột biến EGFR.

Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, tỷ lệ di căn não chiếm trên 30% các trường hợp theo nhiều nghiên cứu khác nhau. BN ung thư phổi có di căn não thường tiên lượng xấu, khối u di căn não có thể gây chèn ép não và các cơ quan trọng yếu gây tăng áp lực sọ não gây ra các biến chứng thần kinh như: đau đầu, nôn, động kinh, liệt vận động. Thậm chí trong trường hợp khối u lớn hoặc tổn thương não đa ổ phù nề rộng có thể gây rối loạn ý thức, hôn mê hoặc tử vong.

Cần phải phối hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi di căn não như: phẫu thuật, xạ trị hoặc xạ phẫu để kiểm soát khối u, đồng thời phối hợp điều trị toàn thân như: hóa trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch tùy từng trường hợp cụ thể.

Với bệnh nhân ung thư phổi di căn não có đột biến EGFR, cần phải hiểu hàng rào máu não là yếu tố cản trở sự đáp ứng của các thuốc điều trị TKIs. Điều kiện để các thuốc điều trị qua hàng rào máu não là trọng lượng phân tử thấp, tan trong lipid và không mang điện tích.

Bảng 1: Đặc điểm của một số thuốc TKIs

Thuốc TKIs

Trọng lượng PT

(Da = g/mol)

Tan trong dầu

Mang điện tích

Erlotinib

393,4

+

-

Getifinib

447

+

-

Aphatinib

486

+

-

Osimetinib

596

+

-

Như vậy, hầu hết các thuốc TKIs có khả năng thấm qua hàng rào máu não với các mức độ khác nhau. Erlotinib tỏ ra có khả năng thấm cao nhất do TLPT thấp. Tuy nhiên thuốc Osimetinib cũng có khả năng thấm qua hàng rào máu não rất tốt do đặc điểm sinh học phân tử của mình.

Tác giả Togashi, và cộng sự năm 2012 [1] nghiên cứu so sánh nồng độ và tỷ lệ thấm trong dịch não tủy của Erlotinib và Getifinib cho kết quả: nồng độ trung bình trong dich não tủy của Erlotinib là 66,9±39,0nM so với Getifinib là 8,2±4,3nM. Tỷ lệ thấm trung bình: 2,77±0,45% so với 1,13±0,36% tương ứng.

Khi so sánh với hóa trị, bệnh tiến triển di căn não có thể được trì hoãn đáng kể khi điều trị với TKIs. Nghiên cứu của Heon và cộng sự năm 2012 [2] trên 101 BN ung thư phổi điều trị TKIs so với hóa trị, theo dõi sau 2 năm cho thấy kết quả tỷ lệ tiến triển di căn não ở nhóm điều trị TKIs thấp hơn nhóm điều trị hóa trị (21% so với 32%).

Tóm lại: Thuốc TKIs là lựa chọn tối ưu và hiệu quả trong điều trị bước 1 đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não, có đột biến gen EGFR. Việc phối hợp đa mô thức trong điều trị như xạ phẫu u não di căn bằng dao Gamma quay mang lại hiệu quả kiểm soát u cao.

ungthubachmai.vn

 

 

GS.TS. Mai Trọng Khoa,

PGS. TS. Phạm Cẩm Phương, BSNT. Hoàng Công Tùng,

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

 

Bệnh nhân     : Nguyễn H.T., nam, 51 tuổi          

Địa chỉ           : Ch. L. – Hải Dương.

Nghề nghiệp  : Tự do

Vào viện        : 15h30 ngày 03/02/2020.

Lý do vào viện: đau tức bụng

 

Bệnh cảnh.

-      Khoảng tháng 2/2020, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, bụng to dần và kèm theo đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn, không sốt, không rối loạn đại tiện, ăn uống bình thường, bệnh nhân đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Tại đây, bệnh nhân được thăm khám, xét nghiệm máu, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng… Kết quả chụp CT ổ bụng cho thấy có hình ảnh khối lớn vùng giữa bụng, kích thước 23x26cm, tỷ trọng hỗn hợp âm bao gồm phần mỡ, tổ chức, vôi hóa. Bệnh nhân được nhập viện để chẩn đoán và điều trị.

-      Tiền sử: Không mắc bệnh nội khoa gì trước đây, gia đình có bố bị ung thư phổi, em trai bị ung thư xương.

Khám lúc vào viện

-      Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

-      Thể trạng trung bình, cao: 171cm, nặng: 70kg.

-      Đau tức âm ỉ vùng quanh rốn, không nôn, không rối loạn đại tiện, không sốt.

-      Mạch: 80 lần/phút, huyết áp: 120/70mmHg.

-      Khám bụng: Bụng mềm, sờ thấy 1 khối cứng chắc vùng trên rốn ranh giới rõ, kích thước khoảng 20x22cm, ấn tức, di động hạn chế, da vùng bụng bình thường.

-      Tim đều T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý,

-      Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ, không có rales.

-      Các cơ quan khác hiện chưa phát hiện gì bất thường.

Kết quả cận lâm sàng

-      Công thức máu: bình thường.

-      Sinh hóa: men gan, thận, điện giải đồ: bình thường.

-      Chất chỉ điểm u: CEA(Carcinoembryonic Antigene): 2,8ng/ml, CA19-9: 4,1U/ml, CA 72-4 (Cancer Antigene): 1,06U/ml, AFP (Alpha-fetoprotein): 4,25 ng/ml.

-      Nội soi dạ dày: Viêm dạ dày.

-      Nội soi đại tràng: Bình thường.

-      Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: hiện tại chưa phát hiện gì bất thường.

-      Siêu âm ổ bụng: Vùng thượng vị và hạ sườn hai bên khảo sát thấy khối tăng âm không đồng nhất, kích thước lớn choán chỗ, đè đầy các tạng.

H1

Hình 1: Hình ảnh khối u mỡ trên siêu âm

-      Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang:

Vùng giữa bụng có khối tỷ trọng hỗn hợp kích thước lớn 23x26cm, gồm phần mỡ, tổ chức vôi hóa không đồng nhất, ranh giới rõ (hình ảnh nghĩ tới Teratoma).

H2

Hình 2: Hình ảnh khối u trong ổ bụng đè đẩy các tạng

 

Chẩn đoán trước mổ: Liposarcoma ổ bụng.

Bệnh nhân đã được hội chẩn, hội đồng chỉ định phẫu thuật lấy u tại Bệnh viện Bạch Mai ngày 7/2/2020.

Biên bản phẫu thuật:

-      Rạch da đường trắng giữa từ mũi ức tới xương mu.

* Thăm dò: Toàn bộ ổ bụng chứa một khối u rất lớn kích thước 40x30cm, nhắn chiếm gần hết ổ bụng, tương đối di dộng, mật độ không đồng nhất, đè đẩy các tạng xung quanh, chân xuất phát từ sau phúc mạc vị trí hậu cung mạc nối.

-      Gan hồng mềm mại, tĩnh mạch không giãn, tụy bị đẩy xuống dưới, mỏng áp sát vào u, lách đẩy sang thành bụng trái, ruột non đại tràng bị đẩy xuống tiểu khung.

* Chẩn đoán: U mỡ sau phúc mạc nghi ung thư.

* Tiến hành: Phẫu tích bóc theo vỏ u, giải phóng các tạng xung quanh như dạ dày, lách, đại tràng ngang ra gặp nhiều khó khăn do kích thước u quá lớn.

-      Bóc u khỏi thành sau ổ bụng.

-      Cầm máu diện cắt.

-      Khâu phục hồi phúc mạc thành sau và hậu cung mạc nối.

-      Lau rửa sạch ổ bụng, cầm máu diện phẫu tích.

-      Đặt 01 dẫn lưu ở hậu cung mạc nối.

-      Đóng bụng 02 lớp.

-      Khối u cân được 5,8kg gửi làm giải phẫu bệnh.

Kết quả mô bệnh học sau mổ: Sarcoma mỡ biệt hóa cao.

H3

Hình 3: Hình ảnh khối u trong quá trình phẫu thuật.

 

H4

Hình 4: Hình ảnh khối u khi được đưa ra khỏi ổ bụng.

 

H5

Hình 5: Khối u có trọng lượng 6kg (sau phẫu thuật).

 

PET/CTsau mổ: Hình ảnh phần mềm dưới da vùng thắt lưng phải tăng hấp thu FDG (18F-2-deoxy-D-glucose).
Hình ảnh phần mềm thành bụng vết mổ cũ tăng hấp thu FDG (18F-2-deoxy-D-glucose), giãn phế nang rải rác hai phổi.

H6.

Hình 6: Hình ảnh PET/CT sau mổ

 

Chẩn đoán sau mổ: Sarcoma mỡ ổ bụng T4N0M0, giai đoạn IIIB đã phẫu thuật, Giải phẫu bệnh: Sarcoma mỡ biệt hóa cao.

Sau mổ 3 tuần: Tình trạng bệnh nhân ổn định, bệnh nhân được chỉ định điều trị bổ trợ sau mổ và chúng tôi hy vọng bệnh nhân sẽ ổn định bệnh.

Vài nét về bệnh ung thư phần mềm

Sarcomas là một bệnh lý ung thư bắt đầu trong các mô như xương và mô mềm, đây là danh từ chỉ một nhóm lớn nhưng hiếm gặp của các loại ung thư. Mô mềm hỗ trợ, kết nối, bao quanh các phần của cơ thể. Các sarcoma mô mềm thường gặp hơn sarcoma xương.

-      Sarcoma mô mềm (SCMM) là ung thư của mô liên kết, bao gồm nhóm thứ nhất xuất phát từ các tế bào của mô liên kết có nguồn gốc trung mô trừ xương, tạng, võng nội mô và nhóm thứ hai xuất phát từ các tế bào của mô thần kinh ngoại vi. Có hơn 50 loại sarcoma mô mềm, chúng khác nhau về chủng loại và hình dáng tế bào. Các loại sarcoma mô mềm thường gặp như:

-      Sarcoma đa hình không biệt hóa (Undifferencetiated pleomophic sarcoma).

-      U mô đệm dạ dày ruột (GIST – Gastrointestinal Stromal Tumor).

-      Sarcoma mỡ (Liposarcoma).

-      Sarcoma cơ trơn (leiomyosarcoma).

-      Khối u thần kinh ngoại vi ác tính....

Về nguyên nhân, các thuốc trừ sâu diệt cỏ, đặc biệt chất Digoxin và một số chấn thương và phóng xạ có liên qua đến sự xuất hiện của SCMM nhưng chưa được chứng minh rõ ràng.

Sarcoma mỡ là loại sarcoma mô mềm phổ biến thứ 2 ở người lớn. Thường xảy ra ở độ tuổi (50-80 tuổi), gặp ở nam nhiều hơn nữ, gặp ở chi dưới nhiều hơn chi trên, cũng có thể gặp ở các vị trí khác như khoang sau phúc mạc với sarcoma mỡ trong bụng và có thể tạo thành các khối sarcoma mỡ khổng lồ.

Trong những năm gần đây đã có những tiến bộ mới trong chẩn đoán và hóa chất điều trị sarcoma mô mềm mang lại nhiều hứa hẹn và hy vọng sẽ cải thiện tốt hơn tiên lượng với nhóm bệnh nhân này.


ungthubachmai.vn

BSNT. Hoàng Công Tùng

PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.

 

          Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trên toàn thế giới. Theo thống kê năm 2018 của Cơ quan nghiên cứu ung thư Quốc tế (International Agence on Cancer Research) ung thư phổi có tỷ lệ số ca mới mắc 2.088.849 chiếm 11,6% ở cả hai giới, có tỷ lệ tỷ vong là 1.761.007 chiếm 18,4%, cao nhất trong các loại ung thư hiện nay.

          Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi hiện nay đã và đang đạt được những tiến bộ nhất định so với trước. Ngoài các phương pháp điều trị đa mô thức cổ điển: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. Ngày nay với sự phát triển của sinh học phân tử, việc nghiên cứu và tìm ra các thuốc mới: các thuốc điều trị nhắm trúng đích (các TKI - Tyrosine Kinase), các thuốc điều trị miễn dịch giúp cho bác sỹ và bệnh nhân có thêm nhiều sự lựa chọn và ngày càng được hưởng nhiều lợi ích.

          Dưới đây là một trường hợp bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ đã được điều trị ổn định

Hành chính

          Họ và tên: L.T.T. , nữ, 72 tuổi. Địa chỉ: Hà Cầu – Hà Đông – Thành phố Hà Nội

          Vào viện tháng 9 năm 2019 vì lí do: Ho khan, đau tức ngực.

Bệnh cảnh

          Tháng 9/2019 bệnh nhân ở nhà xuất hiện ho nhiều, ho khan, ho nhiều về đêm kèm theo đau tức ngực phải âm ỉ, không khó thở, không sốt, không gầy sút cân đi khám tại Bệnh việnở Hà Nội được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: hình ảnh khối u phổi phải kích thước 1,5x1,5cm, bệnh nhân nhập viện Bạch Mai đánh giá và điều trị.

Tiền sử:

+ Bản thân: Tăng huyết áp (đang dùng thuốc Amlor 5mg x 1 viên/ngày).

+ Gia đình: Chồng bị ung thư phổi.

Khám bệnh:

Bệnh nhân thể trạng trung bình.

Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ, không rales.

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

Các xét nghiệm

Công thức máu: bình thường.

Sinh hóa máu: (chức năng gan thận, điện giải đồ) bình thường.

Chất chỉ điểm u trong giới hạn bình thường CEA: 1,26ng/ml, Cyfra 21-1: 3,95U/L.

Điện tim đồ: Nhịp xoang, tần số 69 lần/ phút, trục trung gian.

Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh gan nhiễm mỡ.

Siêu âm vùng cổ: Hiện tại không phát hiện gì bất thường.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang:

 h1

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: khối u thùy trên phổi phải

kích thước 1,5x1,5cm, bờ tua gai ngấm thuốc sau tiêm.

Hình ảnh chụp PET/CT:

h2

Hình 2: Hình ảnh chụp PET/CT: u thùy trên phổi phải

kích thước 1,3x1,4cm xâm lấn màng phổi, maxSUV=12,23. Hạch trung thất trên

kích thước 1,8cm, tăng hấp thu FDG maxSUV=4,2, hạch trên Carina tăng hấp thu FDG maxSUV=4,0. Tổn thương di căn phổi trái.

h3 

Hình 3: Hình ảnh chụp PET/CT: Hạch trung thất trên kích thước 1,8cm, tăng hấp thu FDG maxSUV=4,2, hạch trên Carina tăng hấp thu FDG maxSUV=4,0.

         

          Chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh thoái hóa myelin vùng trên lều, hiện tại chưa phát hiện tổn thương thứ phát.

h4 

Hình 4: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não.

IV. Chẩn đoán

          Bệnh nhân đã được sinh thiết khối u phổi, kết quả mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, có đột biến gene Epidemal grow factor receptor (EGFR) (+)/ exon 20.

          Chẩn đoán: Ung thư phổi không tế bào nhỏ T4N3M1, giai đoạn IV.

          Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến, có đột biến gene EGFR (+)/ exon 20/ Tăng huyết áp.

V. Điều trị

          Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc điều trị đích thế hệ 1: Tarceva 150mg x 1 viên/ngày.

          Điều trị tăng huyết áp: Amlor 5mg x 1 viên/ngày.

          Điều trị triệu chứng: giảm ho, kháng histamin, bổ gan.

VI. Diễn biến điều trị

          Các triệu chứng lâm sàng cải thiện nhiều

Lâm sàng

Trước điều trị

Sau điều trị

Khó thở

Khó thở khi gắng sức

Không khó thở

Ho

Ho khan nhiều

Không ho

Sốt

Không

Không

Đau ngực

Tức ngực phải khi ho

Không

Bảng 1: Thay đổi các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 4 tháng

          Các chất chỉ điểm u sau 4 tháng điều trị (trong giới hạn bình thường): CEA: 1,52; Cyfra 21-1: 2,13.

Sau điều trị 4 tháng: Tổn thương hạch trung thất biến mất.

 h5

Hình 5: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực


Kết luận: Sau 4 tháng điều trị bằng thuốc điều trị nhắm trúng đích (Tarceva), bệnh nhân đã cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, các tổn thương hạch đã biến mất, kích thước khối u giảm ít. Hiện tại bệnh nhân vẫn tiếp tục được sử dụng thuốc Tarceva điều trị hàng ngày và theo dõi định kỳ tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.


ungthubachmai.vn

 GS.TS. Mai Trọng Khoa,

TS. BS. Vũ Hữu Khiêm, BSNT. Trương Thu Hiền

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

 

U lympho không Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma) là bệnh ác tính của tổ chức lympho. Dựa vào nguồn gốc phát sinh của tế bào u, bệnh được chia thành hai nhóm chính: u lympho dòng tế bào B (khoảng 88%), u lympho dòng tế bào T và tế bào NK (khoảng 12%). Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ 2019, u lympho không Hodgkin là ung thư đứng hàng thứ 7 ở cả nam và nữ, chiếm 4-5% tổng số ca mới mắc, tỷ lệ tử vong 3-4%. Ở Việt Nam theo Globocan 2018, tỷ lệ này có thấp hơn, lần lượt là 3,1 và 1,8%.

Bệnh có sự đa dạng về biểu hiện lâm sàng, tế bào, mô bệnh học và chiến lược điều trị. Trong các dưới nhóm của u lympho không Hogkin theo WHO 2016, u lympho không Hogkin tế bào B lớn lan toả hay gặp nhất (30%). Việc xét nghiệm các dấu ấn miễn dịch trên tế bào u có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Có nhiều phương pháp điều trị u lympho không Hogkin như phẫu thuật, hoá trị, xạ trị, ghép tuỷ, điều trị đích… Bệnh thường đáp ứng tốt với điều trị, vì thế khoảng 50% trường bệnh có thể được chữa khỏi. Sự phát triển của các lĩnh vực sinh học, miễn dịch học cùng những ứng dụng trong y học đã và đang mở ra những hướng đi mới, hứa hẹn đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Điển hình là sự kết hợp giữa hoá trị và điều trị đích mà cụ thể là vai trò rất rõ nét của Rituximab, đã mang lại sự cải thiện vượt trội về hiệu quả điều trị bệnh.

Sau đây là ca lâm sàng bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại trung thất được điều trị thành công tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai:

Bệnh nhân: P.N.T, nữ, 52 tuổi.

Lí do vào viện: Khó thở, phù mặt, cổ.

Bệnh sử: Khoảng tháng 10/2013, bệnh nhân thấy vùng mặt, cổ, vai phù kèm theo khó thở, các triệu chứng tăng dần. Bệnh nhân không sốt, không gầy sút cân, không ra mồ hôi trộm, không ngứa, chưa điều trị gì. Sau đó được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai để điều trị.

Tiền sử:

- Bản thân: Khoẻ mạnh.

- Gia đình: Không ai mắc bệnh ác tính.

Khám lúc vào viện:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nhiệt độ 36,5 độ C.

+ Thể trạng trung bình, cao 156cm, nặng 52kg.

+ Da bình thường, niêm mạc hồng.

+ Phù áo khoác rõ, không có tuần hoàn bàng hệ vùng ngực.

+ Hạch ngoại vi không sờ thấy.

+ Tim nhịp đều 80 chu kỳ/phút, huyết áp 120/70mmHg.

+ Khám các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

Cận lâm sàng:

+ Sinh hoá máu: Chức năng gan, thận bình thường.

+ Huyết học: bình thường.

+ Vi sinh: HbsAg (-), HIV (-).

+ Đông máu: bình thường.

+ Các xét nghiệm thăm dò khác: điện tâm đồ, chụp XQ ngực thẳng, siêu âm ổ bụng, siêu âm hạch cổ, nội soi thực quản – dạ dày, nội soi đại trực tràng không phát hiện bất thường.

+ PET/CT: Hình ảnh khối u lớn ở trung thất trước bên phải, xâm lấn màng phổi tạng, xâm lấn tĩnh mạch chủ trên, kích thước 11x7cm, maxSUV 12,5.

 1

2

 

Bệnh nhân được sinh thiết u trung thất xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, kết quả giải phẫu bệnh: U lympho tế bào B lớn lan toả, CD20 (+).

Chẩn đoán xác định: U lympho không Hogdkin biểu hiện tại trung thất xâm lấn lan rộng, Tế bào B, CD 20 (+)

Điều trị:

Bệnh nhân được hội chẩn hội đồng chuyên môn đưa ra quyết định điều trị như sau:

+ Phẫu thuật: Đánh giá khối u lớn, xâm lấn tĩnh mạch chủ trên nguy cơ gây vỡ, chảy máu nguy hiểm đến tính mạng nếu điều trị hóa chất và xạ trị trước. Vì vậy, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lấy u, cắt tĩnh mạch chủ trên và thay bằng tĩnh mạch nhân tạo.

+ Sau phẫu thuật, bệnh nhân được sử dụng hoá chất phác đồ R-CHOP 8 chu kì:

  • Rituximab (Mabthera) 375mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
  • Cylophosphamide 750mg/ m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
  • Doxorubicine 50mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
  • Vincristin 1,4mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
  • Prednisolon 60mg/m2 da, uống ngày 1-5.

+ Sau hoá chất 8 chu kỳ, tiến hành xạ trị bằng máy gia tốc với tổng liều 44Gy, phân liều 2Gy/ngày vào vị trí tổn thương tại trung thất.

Đánh giá sau phẫu thuật, hoá chất 8 chu kì, xạ trị 44Gy (2014):

+ Lâm sàng: ổn định, hết khó thở, vùng mặt, cổ, vai không còn phù.

+ PET/CT: Khối u trung thất không còn, không có tổ chức bất thường tăng hấp thu FDG.

3 

Đánh giá kết quả sau điều trị 6 năm (2019):

+ Lâm sàng: Bệnh nhân ổn định, thể trạng tốt, không phù cổ mặt, không khó thở

+ PET/CT: Không có tổ chức bất thường tăng hấp thu FDG.

4 

Đánh giá kết quả điều trị: sau 6 năm điều trị phối hợp đa mô thức gồm phẫu thuật, hoá trị kết hợp điều trị đích, xạ trị: bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn. Khối u vùng trung thất biến mất hoàn toàn.

Đến nay, mặc dù hơn 6 năm sau điều trị, bệnh vẫn ổn định, không có bất thường trên lâm sàng. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi định kì. Bệnh nhân có cuộc sống, sinh hoạt, làm việc bình thường. Chất lượng cuộc sống tốt.

 ungthubachmai.vn 

 

GS.TS. Mai Trọng Khoa,

ThS.BS. Lê Văn Long, TS.BS. Phạm Văn Thái

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

 

Các khối u có nguồn gốc từ tuyến lệ chiếm khoảng 10% các khối u ở ổ mắt. Trong số này, các khối u biểu mô ác tính của tuyến lệ là rất hiếm, chiếm chưa đến 5% trong tất cả các tổn thương ở ổ mắt. Ung thư biểu mô của tuyến lệ phát sinh ở mí mắt trên và thường biểu hiện dưới dạng một khối kèm theo các triệu chứng như lồi mắt, đau đầu, giảm thị lực… Tuy nhiên, bệnh nhân mắc bệnh này thường không có hoặc ít triệu chứng, dẫn đến khi phát hiện và chẩn đoán thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.

Sau đây, là một ca lâm sàng mắc bệnh ung thư biểu mô tuyến nguyên phát hiếm gặp có nguồn gốc từ tuyến lệ được điều trị thành công tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

Bệnh nhân   : Tôn Th. Ch., nam, 68 tuổi

Địa chỉ           : Đống Đa – Hà Nội

Bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, tại đây được chẩn đoán là ung thư tuyến lệ xâm lấn nền sọ di căn xương đa ổ sau khi được phẫu thuật sinh thiết u tại Bệnh viện Việt Đức.

Bệnh sử:

Bệnh diễn biến từ tháng 7/2019 bệnh nhân xuất hiện đau nhức mắt 2 bên, giảm thị lực mắt trái, mắt nhìn không tập trung, kèm theo bệnh nhân có đau đầu nhiều, buồn nôn các triệu chứng ngày càng tăng dần, đi khám tại Bệnh viện Việt Đức phát hiện khối u lớn vùng nền sọ xâm lấn rộng xung quanh, đã được phẫu thuật nội soi sinh thiết u.

Mô bệnh học sau mổ: Ung thư biểu mô kém biệt hóa của tuyến lệ hoặc tuyến phụ thuộc của niêm mạc.

Sau đó bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Tại đây bệnh nhân được hội chẩn tiêu bản, nhuộm hóa mô miễn dịch, kết quả: ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa của tuyến lệ.

Tiền sử: Chưa phát hiện gì đặc biệt.

Khám vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng tốt, chiều cao: 162cm, cân nặng: 48kg

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Mắt trái: thị lực giảm

Mắt phải: thị lực giảm

Rì rào phế nang hai phổi tốt, không rales

Nhịp tim 80 chu kỳ/ phút, đều, T1, T2 rõ

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.

Xét nghiệm cơ bản

Công thức máu: bình thường

Sinh hóa máu: chức năng gan thận trong giới hạn bình thường

Vi sinh: HbsAg (-), HIV (-)

Đông máu cơ bản: bình thường

Chỉ điểm ung thư: CEA: 2,7ng/ml

Chụp cộng hưởng từ sọ não.

1

Hình 1: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não: hình ảnh u lớn vùng nền sọ xâm lấn rộng xung quanh

Chụp PET-CT

2

Hình 2: Chụp PET-CT: Hình ảnh khối vùng hầu họng, nền sọ xâm lấn nhu mô não tăng chuyển hóa ác tính di căn xương đa ổ.

Chẩn đoán:

Ung thư tuyến lệ xâm lấn nền sọ, di căn xương đa ổ T4N0M1 giai đoạn IV.

Mô bệnh học: ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa của tuyến lệ.

Điều trị:

Bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ DC kết hợp chăm sóc triệu chứng:

Phác đồ DC chu kỳ 21 ngày:

Docetaxel 75mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin 75mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.

Thuốc chống hủy xương: Zometa 4mg/100ml. truyền tĩnh mạch, chu kì 3 tuần

Chăm sóc triệu chứng: chống phù não, giảm đau, hỗ trợ nâng cao thể trạng.

Bệnh nhân đã điều trị hóa chất phác đồ DC3 chu kỳ.

Hiện tại

Lâm sàng

Bệnh nhân tỉnh táo, ăn ngủ tốt

Thể trạng tốt, tăng 2kg

Mắt trái: thị lực giảm

Mắt phải: nhìn bình thường

Bụng mềm, gan lách không to

Không còn đau đầu, không buồn nôn

Cơ quan bộ phận khác bình thường

Xét nghiệm máu sau điều trị 3 chu kỳ:

Công thức máu: trong giới hạn bình thường

Sinh hóa máu: trong giới hạn bình thường

Chụp cộng hưởng từ sọ não sau 3 chu kỳ: khối u gần như không còn quan sát thấy trên hình ảnh cộng hưởng từ sọ não.

3

Hình 3. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não: hình ảnh tụ dịch các xoang sàng, xoang bướm và dày niêm mạc xoang 2 bên.

 

Hướng điều trị tiếp: bệnh nhân được tiếp tục điều trị hóa chất phác đồ DC đủ 6 chu kỳ:

Đánh giá lại sau 6 chu kì hóa chất

Hiện tại bệnh nhân vẫn đang được theo dõi điều trị hóa chất chu kì tiếp theo.

Tóm lại: Ung thư biểu mô tuyến của tuyến lệ là bệnh hiếm gặp. Các triệu chứng có thể gặp như: lồi mắt, đau đầu, buồn nôn, giảm thị lực… Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ giúp xác định kích thước và vị trí khối u. Hóa trị liệu thường được áp dụng điều trị khi bệnh ở giai đoạn muộn.

ungthubachmai.vn

GS.TS. Mai Trọng Khoa,

ThS. Vương Ngọc Dương, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương.

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.

 

Ung thư tuyến tiền liệt hiện nay là một bệnh phổ biến ở nam giới, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Trước kia, bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 65, nhưng càng ngày ung thư tuyến tiền liệt càng được phát hiện ở tuổi sớm hơn. Hơn 90% ung thư tuyến tiền liệt là ung thư biểu mô tuyến, chủ yếu là loại biệt hóa tốt, nếu phát hiện được bệnh sớm, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 90%. Tuy nhiên, khoảng ½ số bệnh nhân khi chẩn đoán đã có di căn xa mà hay gặp nhất là di căn xương, đối với giai đoạn muộn tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ còn lại dưới 50%.

Dưới đây là trường hợp lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt đang được điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

Bệnh cảnh

Bệnh nhân Hg.V.Ch., nam, 70 tuổi, vào viện tháng 4/2019 vì lý do đái máu, đái khó.

Bệnh sử

5 năm trước bệnh nhân đã chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt tại BV tỉnh. Giải phẫu bệnh là ung thư tuyến tiền liệt, điểm gleason: 8 điểm, nên bệnh nhân được cắt tinh hoàn ngoại khoa. Sau 1 năm thì PSA tăng trở lại 8 ng/ml, bệnh nhân được uống Bigutamid tại địa phương. Một năm sau bệnh tiến triển sau kháng cắt tinh hoàn nên bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.

Tiền sử

Bản thân       : Tăng huyết áp, tiền sử tai biến mạch máu não 1 lần.

Gia đình        : Chưa phát hiện bất thường.

Khám vào viện

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm mạc hồng.

Nhiều hạch bẹn 2 bên.

Thể trạng trung bình.

Mạch: 80 chu kỳ/phút

Huyết áp: 150/80mmHg.

Tim đều, không có tiếng thổi bệnh lý.

Phổi rì rào phế nang rõ, không có rale.

Bụng mềm, không chướng.

Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-); Điểm niệu quản ấn không đau.

Đau hông đi lại khó

Xét nghiệm lúc vào viện

Công thức máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường.

Chất chỉ điểm khối u tăng cao.

PSA toàn phần: 78,6 ng/ml.

PSA tự do: 7,6ng/ml.

Vi sinh: HIV(-); HbsAg (-).

Đông máu cơ bản bình thường.

Chụp cộng hưởng từ tiểu khung có hình ảnh u tuyến tiền liệt xâm lấn thành bàng quang và túi tinh bên trái, di căn hạch chậu.

1

Hình 1. Hình ảnh cộng hưởng từ: tuyến tiền liệt nhu mô không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc, ranh giới không rõ, xâm lấn thành sau bàng quang và túi tinh trái (mũi tên).

 

Bệnh nhân được nội soi dạ dày, đại tràng: Không thấy bất thường.

Nội soi bàng quang: Có hình ảnh viêm bàng quang mạn tính, không thấy tổn thương u trong bàng quang.

Giải phẫu bệnh tại bệnh viện tỉnh ung thư biểu mô tiền liệt tuyến.

Bệnh nhân được xạ hình xương: Kết quả xạ hình xương cho thấy có tăng hoạt độ phóng xạ tại vùng xương cùng cụt.

Kết quả cắt lớp vi tính lồng ngực có hình ảnh xơ hóa phổi, chưa phát hiện tổn thương di căn.

Phương pháp điều trị

Bệnh nhân được hội chẩn và tiến hành điều trị thuốc abiraterone và thuốc tăng huyết áp.

+ Abiraterone 250mg x 4 viên/ngày, uống.

+ Thuốc tăng huyết áp.

Kết quả điều trị sau 3 tháng

Lâm sàng: Hết rối loạn tiểu tiện (hết đái máu và đái khó), không đau xương, không gầy sút cân.

Cận lâm sàng: (31/1/2020)

+ Công thức máu:

+ Chất chỉ điểm khối u:

Thời điểm

4/2019

5/2019

6/2019

7/2019

1/2020

PSA tự do (ng/ml)

7,6

5,6

4,9

4,6

3,2

PSA toàn phần (ng/ml)

78,6

60,0

48,6

51,60

31,1

 

Tháng 7/2019, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ổn định, tuy nhiên xét nghiệm PSA toàn phần và tự do có chiều giảm.

Tháng 1/2020 bệnh hết hoàn toàn đái máu, tiểu tốt, PSA giảm liên tục.

Tóm lại: Bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV, có di căn hạch, xương kháng cắt tinh hoàn được điều trị nội tiết abiraterone + điều trị triệu chứng. Đến thời điểm hiện tại sau 3 tháng điều trị, bệnh đáp ứng một phần: Bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng, thể trạng tốt, chất chỉ điểm khối u giảm. Bệnh nhân đang được tiếp tục duy trì phác đồ điều trị và theo dõi thường xuyên.

Kết luận

Ung thư TTL là loại ung thư có xu hướng mắc tăng, bệnh có thể phát hiện sớm qua sàng lọc. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị, khi phát hiện sớm điều trị có thể khỏi với chất lượng sống được duy trì tốt, ngay khi bệnh di căn nếu quản lý và điều trị vẫn có thể kéo dài thời gian sống và kiểm soát tốt các triệu chứng.


Một số thông tin về điều trị Ung thư thuyến tiền liệt

+ Các phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt.

Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là khối u ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô của tuyến tiền liệt. UTTTL thường di căn sang các bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là vào xương và các hạch bạch huyết… UTTTL có thể gây đau đớn và khó khăn trong việc đi tiểu, quan hệ tình dục, hoặc rối loạn chức năng cương dương…

Các phương pháp điều trị bệnh UTTTL hiện nay, bao gồm:

-          Phẫu thuật (phẫu thuật mở, nội soi), cắt lạnh.

-          Nội tiết (cắt bỏ tinh hoàn bằng phẫu thuật hoặc bằng thuốc).

-          Hóa chất.

-          Xạ trị (xạ chiếu ngoài, xạ áp sát).

-          Cấy hạt phóng xạ.

Tùy theo phân độ nguy cơ và tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện cơ sở vật chất của bệnh viện mà áp dụng một hoặc phối hợp các phương pháp trên.

1. Phẫu thuật điều trị ung thư tuyến tiền liệt

Phẫu thuật mở là phương pháp kinh điển cho điều trị ung thư TTL giai đoạn khu trú với nhiều loại hình như

Phẫu thuật (mở) cắt tuyến tiền liệt tận gốc.

Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua đường đáy chậu.

Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua đường phúc mạc.

Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua đường sau phúc mạc.

Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc có hỗ trợ của Rô bốt

Chỉ định Phẫu thuật trong ung thư tuyến tiền liệt.

Căn cứ vào giai đoạn tiến triển của ung thư theo hệ thống TNM.

Theo độ ác tính của tế bào ung thư là điểm Gleason.

Theo thời gian kỳ vọng sống thêm.

Theo tình trạng của các bệnh kèm theo của người cao tuổi.

Tuy nhiên phẫu thuật ung thư tiền liệt tuyến là kỹ thuật phức tạp và có thể có một số biến chứng trong phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt như.

Thủng trực tràng.

Viêm phúc mạc do rò phân, rò nước tiểu vào ổ bụng.

Liệt dương.

Tiểu không kiểm soát.

Hẹp cổ bàng quang.

Tụ dịch bạch huyết, thuyên tắc tĩnh mạch….

2.Phương pháp xạ trị

Là phương pháp dùng tia bức xạ chiếu từ ngoài vào vùng bệnh hoặc nguy cơ bị bệnh ,xạ trị là biện pháp điều trị tại vùng có thể điều trị với mục đích triệt căn hoặc triệu chứng, áp dụng điều trị tùy thuộc giai đoạn bệnh, nhóm nguy cơ, tình trạng bệnh nhân, bệnh phối hợp, thời gian sống thêm và chức năng tình dục, cũng như nguyện vọng của bệnh nhân. Xạ trị có thể phối hợp với các phương pháp khác như nội tiết… Các kỹ thuật xạ trị hiện nay bao gồm;kỹ thuật xạ trị 3D, xạ trị điều biến liều IMRT, xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh IGRT, xạ trị điều biến thể tích VMAT góp phần tăng hiệu quả điều trị hơn.

3.Điều trị nội tiết

Là phương pháp dùng những thuốc chống lại sự hoạt động của androgen và sự tăng sinh của tuyến tiền liệt, bao gồm nội tiết tố và và những chất không phải nội tiết tố. Ung thư tuyến tiền liệt được cho là phát triển phụ thuộc nội tiết tố nam, do vậy làm giảm hoặc triệt tiêu nội tiết nam sẽ làm các tế bào ung thư phụ thuộc nội tiết chết

Các dạng điều trị nội tiết bao gồm; Cắt tinh hoàn bằng ngoại khoa và bằng nội khoa như các đồng vận LHRH tạo hiện tượng mất hoạt hóa thụ thể LHRH của tuyến yên. Các chất kháng nội tiết tố nam hoặc ức chế tổng hợp nội tiết tố.

Điều trị nội tiết được điều trị chính cho ung thư tiền liệt tuyến di căn và phối hợp với các phương pháp khác (xạ trị, phẫu thuật) cho các trường hợp ung thư khu trú có nguy cơ cao và trung bình.

Việc theo dõi nên điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân và đánh giá hiệu quả cũng như tác dụng phụ khi điều trị nội tiết. cũng có thể áp dụng phương pháp điều trị nội tiết ngắt quãng để giảm tác dụng phụ tăng chất lượng sống cho người bệnh.

4.Điều trị ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

Bệnh nhân khi đang được điều trị bằng các biệt pháp kháng androgen mà có các biểu hiện bệnh tiến triển (tăng PSA, tiến triển tổn thương cũ, phát triển tổn thương mới) được xem là kháng cắt tinh hoàn, cơ chế liên quan đến tình trạng này có thể do hoạt hóa thụ thể androgen của tế bào u tự tiết androgen, dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (PSA, testosterone), hình ảnh để xác định UTTTL kháng cắt tinh hoàn. UTTTL có diễn tiến kéo dài nên ngay cả các trường hợp kháng cắt tinh hoàn vẫn có cơ hội sống dài và tốt nhờ chiến lược điều trị đúng. Các thuốc đã được chấp nhận điều trị như mhoms thuốc nội tiết ( abiraterone, enzalutamine), thuốc gây độc tế bào (Docetaxel, Mitoxatron, Cabazitaxel), thuốc kích thích miễn dịch (Sipuleucel –T), dược chất phóng xạ radium 233, thuốc chống hủy xương (zoledrolic acid, denosunab).

5.Phương pháp cấy hạt phóng xạ

+ Kỹ thuật cấy hạt phóng xạ vào khối u để điều trị ung thư tuyến tiền liệt, là sự cải tiến của xạ trị áp sát kết hợp với xạ trị chiếu trong đã được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu áp dụng và đem lại nhiều lợi ích to lớn cho bệnh nhân. Hiện nay tại các nước phát triển như Hoa Kỳ, Đức, Nhật Bản, áp dụng cho ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm, khu trú.

h2

Hình 2: Hệ thống máy cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyền tiền liệt tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

Cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư TTL là phương pháp xạ trị đưa các hạt phóng xạ I-125 kích thước nhỏ 4,5x0,8mm phát tia gamma năng lượng thấp (35 keV), vào trong tổ chức khối u, có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư tại chỗ mà không hoặc ảnh hưởng rất ít tới mô lành xung quanh. Bức xạ gamma mềm của I-125 chỉ phát huy hiệu quả điều trị trong phạm vi vài milimet (mm) của các mô bệnh và không hoặc rất ít gây tổn thương các mô lành xung quanh. Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này là tạo ra liều hấp thụ bức xạ cao tại khối u, trong khi cơ quan và tế bào lành chỉ phải chịu liều bức xạ rất thấp. Các hạt phóng xạ có thời gian bán rã không quá ngắn và không quá dài (chẳng hạn với I-125 là 60 ngày) nên có thể để lại các hạt phóng xạ trong lòng tuyến tiền liệt mà không cần lấy ra sau khi cấy hạt phóng xạ vào. Dưới hướng dẫn của hình ảnh siêu âm, các kim chứa hạt phóng xạ này sẽ được đâm xuyên qua da ở vùng tầng sinh môn để đưa thẳng vào trong lòng của tuyến tiền liệt. Các hạt I-125 sẽ được lưu lại trong lòng tuyến tiền liệt sau khi kim được rút ra (hình 2).

h3 

Hình 3: Cấy hạt phóng xạ I-125 vào tuyến tiền liệt

 

Ưu điểm của phương pháp cấy hạt phóng xạ là kiểm soát u tại chỗ cao, thời gian và liệu trình điều trị ngắn, ít biến chứng, chức năng sinh lý của nam giới (liệt dương) ít hoặc không bị ảnh hưởng, tăng chất lượng cuộc sống.

Cấy hạt phóng xạ là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, tăng thời gian sống thêm, tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm.

ungthubachmai.vn

GS.TS. Mai Trọng Khoa,

BSNT. Võ Thị Huyền Trang, PGS.TS.Phạm Cẩm Phương

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

Điều trị bệnh nhân ung thư phổi di căn hạch, phổi, xương tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa,

PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, ThS. Trần Văn Oai

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

 

Khoảng 10 năm trở về trước, ung thư phổi không tế bào nhỏ là loại ung thư có tiên lượng xấu, đặc biệt ở Việt Nam bệnh nhân thường phát hiện bệnh ở giai đoạn tiến triển và di căn nên thời gian sống còn toàn bộ chỉ khoảng dưới 1 năm. Với sự phát triển của sinh học phân tử khi tìm ra các dạng đột biến gen ở Ung thư phổi không tế bào nhỏ, cùng với đó là sự có mặt của các loại thuốc điều trị nhắm trúng đích tương ứng với các dạng đột biến đó, đã cải thiện đáng kể thời gian sống không bệnh tiến triển và thời gian sống toàn bộ cho bệnh nhân.

Đột biến gen EGFR (Epidemal Growth Factor Receptor: Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì) là dạng đột biến phổ biến nhất, xảy ra ở 50% bệnh nhân Ung thư phổi không tế bào nhỏ ở châu Á. Trong các dạng đột biến EGFR thì 85% là đột biến “cổ điển” ở Exon 19 và Exon 21, số còn lại 15% là các đột biến hiếm từ Exon 18 đến Exon 25 của nhiễm sắc thể số 7. Hiện nay, tại Đơn vị Gen và Tế bào gốc của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành thực hiện nhiều phân tích sinh học phân tử cho nhiều loại ung thư, và xét nghiệm đột biến gen EGFR ở bệnh nhân Ung thư phổi không tế bào nhỏ gần như được thực hiện thường quy để đánh giá tình trạng đột biến gen, cũng như xác định chính xác vị trí đột biến (trên exon bao nhiêu?) và loại đột biến (chuyển đoạn, mất đoạn, đột biến thay thế…), từ đó các bác sỹ lâm sàng có cơ sở để đưa ra quyết định điều trị phù hợp và mang lại hiệu quả cao nhất cho người bệnh.

Dưới đây là 1 ca lâm sàng bệnh nhân Ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen EGFR dạng hiếm, được điều trị thành công tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu.

Bệnh nhân N.T.H.T, nữ, 55 tuổi.

Quê quán                  : Nam Định

Ngày vào viện          : 20.7.2019

Tiền sử bản thân khỏe mạnh, gia đình không có ai mắc bệnh liên quan.

Bệnh sử: Cách vào viện hơn 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau tức ngực phải, kèm theo ho khan nhiều, và khó thở nhẹ, gầy sút 3kg/1 tháng, đau nhức xương vùng chậu 2 bên, không ho khạc máu, không sốt. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Đa khoa tỉnh, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVT) phát hiện khối u phổi gây xẹp phổi phải và tràn dịch màng phổi phải (hình 1), nên bệnh nhân được chuyển Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai để đánh giá và xét điều trị.

H1 

Hình 1: Hình ảnh CLVT lồng ngực thời điểm phát hiện bệnh

(Vòng xanh: tràn dịch màng phổi, vòng đỏ: khối u phổi và xẹp phổi phải)

 Khám lúc vào viện:

-       Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, toàn trạng PS=1.

-       Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.

-       Phổi: Rì rào phế nang phổi phải giảm, không có rales.

-       Tim mạch: nhịp tim đều, rõ, không có tiếng thổi bệnh lý, HA=120/70mmHg.

-       Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Cận lâm sàng:

+      Bệnh nhân được chọc dịch màng phổi để giải quyết tình trạng khó thở đồng thời lấy dịch làm Cell Block, kết quả mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến di căn. Sau đó nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định ung thư nguyên phát, kết quả là Ung thư biểu mô tuyến của phổi phổi di căn màng phổi. Trên mẫu bệnh phẩm này, chúng tôi tiến hành xét nghiệm phân tích gen, phát hiện đột biến Gen EGFR trên Exon 18.

+      Bệnh nhân còn được làm một số cận lâm sàng khác để chẩn đoán giai đoạn và đánh giá trước điều trị:

-       Xét nghiệm sinh hóa máu: Chức năng gan thận trong giới hạn bình thường, chất chỉ điểm u: CEA: 40,5ng/mL, Cyfra 21-1: 21ng/mL.

-       Siêu âm màng phổi: hình ảnh dịch màng phổi phải dày 100mm.

-       Chụp PET/CT với FDG-18, kết quả: Khối rốn phổi phải kích thước 55x52x54mm chèn ép gây xẹp phổi phải tăng hấp thu FDG, max SUV=12,43. Nhiều nốt màng phổi phải, nốt lớn nhất kích thước 16x14mm, tăng hấp thu FDG, max SUV=7,11, nhiều hạch trung thất, dịch màng phổi phải dày 75,5mm. Tổn thương xương chậu 2 bên và chỏm xương đùi phải tăng hấp thu FDG, max SUV=5,88 (hình 2).

-       Chụp Cộng hưởng từ sọ não, kết quả không phát hiện tổn thương thứ phát tại não (hình 3).

H2

Hình 2: Hình ảnh PET/CT trước điều trị: U phổi phải di căn hạch trung thất, màng phổi, xương…

 H3

Hình 3. Hình ảnh Cộng hưởng từ sọ não trước điều trị: không thấy tổn thương thứ phát

Chẩn đoán xác định:

-       Ung thư phổi phổi phải di căn hạch trung thất, màng phổi, xương T3N3M1c, giai đoạn IV.

-       Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, đột biến EGFR dương tính trên Exon 18.

Sau khi hội chẩn hội đồng giáo sư, bệnh nhân được điều trị:

-       Thuốc kháng Tyrokinase thế hệ II: Afatinib 40mg, uống hàng ngày.

-       Truyền thuốc chống hủy xương Acid Zoledronic 4mg, mỗi 28 ngày.

Ngoài ra, bệnh nhân thỉnh thoảng vẫn còn triệu chứng khó thở khi vận động nên được dẫn lưu dịch màng phổi phải 4 lần tại Trung tâm.

Trong 1 tháng đầu điều trị bệnh nhân chỉ xuất hiện tình trạng nổi mẩn da mức độ nhẹ vùng mặt và 2 tay do tác dụng phụ của thuốc, tuy nhiên sau đó triệu chứng này giảm dần và biến mất.

Sau 3 tháng điều trị Afatinib bệnh nhân được đánh giá lại:

-       Lâm sàng đã cải thiện nhiều, bệnh nhân không còn triệu chứng đau xương, không còn ho, không khó thở.

-       Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: các chỉ số đánh giá chức năng gan thận trong giới hạn bình thường, chỉ số chỉ điểm ung thư giảm về bình thường với CEA: 1,71 ng/mL, Cyfra 21-1: 1,61ng/mL.

+ Chụp cộng hưởng từ sọ não: Không thấy tổn thương thứ phát tại não.

+ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Hình ảnh nốt ngấm thuốc nhỏ thùy dưới phổi phải kích thước 5x8mm, kèm theo xẹp phổi, không thấy dịch màng phổi. Có một số hạch trung thất, với hạch lớn nhất kích thước 16mm (hình 4).

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: không phát hiện tổn thương thứ phát các tạng trong ổ bụng. Hình ảnh tổn thương đặc xương cuống sống T12 và cánh chậu 2 bên chưa loại trừ tổn thương thứ phát.

+ Xạ hình xương toàn thân: hình ảnh tổn thương xương khớp háng bên phải, khớp chậu cùng bên trái theo dõi tổn thương thứ phát (hình 5).

H4 

Hình 4. Hình ảnh Cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị Afatinib 3 tháng

H5 

Hình 5. Hình ảnh xạ hình xương toàn thân MDP-Tc99m: tổn thương xương vùng chậu 2 bên (mũi tên)

H6

Hình 6. So sánh hình ảnh CLVT lồng ngực trước và sau điều trị

 Như vậy, sau 3 tháng điều trị, bệnh nhân có đáp ứng rất tốt với điều trị, các triệu chứng lâm sàng cải thiện nhiều, bệnh nhân đã có thể sinh hoạt và lao động bình thường và các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy các tổn thương ở phổi, màng phổi đã không còn. Tuy nhiên, vẫn còn một số hạch trung thất nhỏ và các tổn thương xương nên bệnh nhân sẽ tiếp tục được điều trị Afatinib và truyền thuốc chống hủy xương. Ngoài ra chúng tôi cũng phổi hợp với chuyên khoa dinh dưỡng để tư vấn cho bệnh nhân có chế độ ăn và chế độ sinh hoạt phù hợp nhất. Trong quá trình điều trị bệnh nhân sẽ được đánh giá định kì để theo dõi sự đáp ứng của bệnh.

ungthubachmai.vn

 

GS.TS. Mai Trọng Khoa,

ThS. Nguyễn Thị Hoa Mai, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

 

 

 GS.TS. Mai Trọng Khoa, BSNT. Lê Viết Nam,

PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, BS. Tống Thị Huyền

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

 

Ung thư phổi là một trong các loại ung thư hay gặp nhất đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo GLOBOCAN 2018, trên thế giới số ca mới mắc của ung thư phổi đứng hàng đầu với hơn 2 triệu người/năm, tỉ lệ tử vong cũng cao nhất trong số các bệnh ung thư với 1,76 triệu người/năm (18,4%). Tại Việt Nam, tính chung cả 2 giới, tỉ lệ mới mắc cũng như tử vong của ung thư phổi đứng hàng thứ nhất với tỉ lệ lần lượt là 14% và 19,5%.

Bên cạnh cách phân loại giai đoạn bệnh theo TNM thì phân loại theo mô bệnh học cũng có ý nghĩa thiết yếu trong thực hành lâm sàng. Theo mô bệnh học, ung thư phổi chia thành 2 nhóm, ung thư phổi tế bào nhỏ (khoảng 15%) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (khoảng 85%). Hiện nay, phần lớn bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, nên hóa trị có vai trò quan trọng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Đồng thời nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phân tử và miễn dịch đã mở ra nhiều lựa chọn cho bệnh nhân trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển. Các phương pháp điều trị mới có thể đề cập đến là điều trị miễn dịch, điều trị đích bằng các thuốc ức chế Tyrokinase và các thuốc kháng thể đơn dòng.

Sau đây, là ca lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển được điều trị kết hợp hóa chất tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai:

Họ tên bệnh nhân  : H.V.T, nam, 58 tuổi

Ngày vào viện         : 15/05/2019

Lý do vào viện        : Đau ngực phải

Tiền sử                     : Khỏe mạnh

Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau ngực phải, đau liên tục, kèm theo bệnh nhân có ho khạc đờm trắng, không khó thở. Bệnh nhân đi khám chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện u phổi phải. Sau đó bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị tiếp.

Khám lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow: 15 điểm.

- Thể trạng trung bình, cao: 165cm, nặng: 58kg.

- Đau ngực phải, đau âm ỉ liên tục.

- Hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Mạch: 85 lần/phút; Huyết áp: 120/70mmHg.

- Tim đều, phổi rì rào phế nang rõ, không có rale.

- Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường.

Cận lâm sàng:

-   Xét nghiệm máu: Huyết học, đông máu cơ bản, sinh hóa máu bình thường.

-   Xét nghiệm chất chỉ điểm u: tăng.

CEA: 12,4ng/ml; Cyfra 21-1: 69,73ng/ml.

-   Siêu âm hạch cổ: Hạch thượng đòn phải kích thước 1cm, mất cấu trúc rốn hạch.

-   Cắt lớp vi tính lồng ngực: U thùy dưới phổi phải kích thước 56x81mm, ngấm thuốc sau tiêm. Khối mờ đỉnh phổi trái kích thước 28mm, nốt mờ nhỏ phân thùy lưỡi phổi trái.          

1  2

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tình lồng ngực

- Sau đó bệnh nhân được sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính.

- Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến. Không có đột biến gen EGFR, PD–L1: âm tính.

- Chụp cộng hưởng từ sọ não: không có tổn thương bất thường.

3 

Hình 2: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc đối quang từ

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: không thấy tổn thương bất thường.

4

Hình 3: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

- Xạ hình xương: Không thấy tổn thương di căn xương.

 5

Hình 4: Hình ảnh xạ hình xương toàn thân

Chẩn đoán xác định: Ung thư biểu mô tuyến phổi phải di căn hạch, di căn phổi

T3N3M1 – Giai đoạn IV

Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến, EGFR (-), PD–L1 (-)

Điều trị: Hóa chất phác đồ Paclitacel + Carboplatin + Bevacizumab

  1. oPaclitacel: 175mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1.
  2. oCarboplatin: 300mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1.
  3. oBevacizumab: 15mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1.

                     Chu kỳ 21 ngày.

Đánh giá sau điều trị 4 chu kỳ hóa chất:

-   Lâm sàng: Bệnh nhân ổn định, không khó thở, hết đau ngực, không ho.

Chỉ số

Trước điều trị

Sau điều trị

CEA (ng/ml)

12,4

2,68

Cyfra 21-1(ng/ml)

69,73

4,13





-   Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

-   Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: 

 

 6

 

 7

Trước điều trị: U phổi phải kích thước 56x81mm

 

Sau điều trị: U phổi phải kích thước 35x40mm

 

 8

 

9 

Trước điều trị: Khối mờ đỉnh phổi trái kích thước 28mm, nốt mờ thùy dưới phổi trái.

 

Sau điều trị: Khối mờ đỉnh phổi trái là dải xơ hóa, nốt mờ nhỏ thùy dưới phổi trái không còn.

Đánh giá kết quả điều trị: Đánh giá sau điều trị phác đồ Paclitacel + Carboplatin + Bevacizumab, bệnh đáp ứng một phần. Bệnh nhân tiếp tục được hội chẩn và điều trị tiếp đủ 6 chu kỳ hóa chất sau đó xét điều trị duy trì.

ungthubachmai.vn

 GS.TS. Mai Trọng Khoa, TS.BS. Phạm Văn Thái, BS. Nguyễn Đức Luân

 

Ung thư phổi không tế bào nhỏ hiện đang là bệnh ung thư đứng hàng số 1 về tỉ lệ mới mắc tại Việt Nam. Tuy nhiên, ở nước ta hiện nay, phần lớn bệnh nhân thường vào viện khi bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV). Ở giai đoạn này, điều trị toàn thân là phương pháp điều trị chủ yếu. Các phương pháp điều trị toàn thân bao gồm: hóa chất, điều trị đích. Việc lựa chọn và lập kế hoạch điều trị phụ thuộc vào thể trạng, giai đoạn bệnh và mô bệnh học của từng bệnh nhân.

            Phương pháp điều trị hóa chất phù hợp với bệnh nhân thể trạng chung còn tốt, loại biểu mô tuyến nhưng không có đột biến gen EGFR, ung thư loại tế bào vảy… Trong các thuốc hóa chất, phác đồ hóa chất có Platinum đem lại thời gian sống thêm không tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ cao hơn so với các phác đồ khác trong nhiều nghiên cứu đã được công bố.

            Phương pháp điều trị sinh học trong ung thư phổi bao gồm: thuốc điều trị đích ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) hoặc chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF như thuốc Bevacizumab). Nhóm thuốc TKIs là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc. Trong một số nghiên cứu cho thấy đột biến tại exon 20 có thể gây kháng thuốc, những trường hợp này hóa chất là sự lựa chọn thích hợp. Những bệnh nhân phát hiện có đột biến gen EML4-ALK, có thể dùng thuốc crizotinib.

Với nhóm bệnh nhân không có đột biến gen EGFR, ALK, nếu không phải biểu mô vảy thì có thể điều trị hóa chất phối hợp với Bevacizumab. Ngoài ra, theo hướng dẫn điều trị của NCCN, nếu bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 ≥1% thì có thể điều trị bước 1 bằng liệu pháp miễn dịch với Pembrolizumab. Có thể sử dụng đơn chất hoặc phối hợp với các phác đồ hóa chất.

Sau đây là ca lâm sàng một bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV không có đột biến gen EGFR và ALK được điều trị thành công bằng liệu pháp miễn dịch với Pembrolizumab.

vHành chính:

  • Bệnh nhân: K.K.H.
  • Giới: nam, Tuổi: 49 tuổi.
  • Nghề nghiệp: Kinh doanh.
  • Lý do vào viện: Ho khan kéo dài, đau tức ngực trái.

vBệnh sử: Trước vào viện hơn 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho khan kéo dài, đau tức ngực trái. Kèm theo bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn kém, gày sút 2kg/tháng. Bệnh nhân đã tự dùng thuốc giảm ho, thuốc kháng sinh nhưng không đỡ. Bệnh nhân vào Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để khám bệnh và điều trị.

vTiền sử:

  • Tiền sử bản thân: Khỏe mạnh.
  • Không có tiền sử dị ứng.
  • Hút thuốc lá 20 bao/năm.
  • Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt.

vKhám lúc vào viện:

  • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
  • Thể trạng trung bình, cao 165cm, nặng 63Kg.
  • Không phù, không xuất huyết dưới da.
  • Hạch ngoại vi không sờ thấy.
  • Tim mạch: Nhịp tim đều 80ck/ph. Tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
  • Hô hấp: Rì rào phế nang rõ không có rales.
  • Các cơ quan, bộ phận khác không có gì đặc biệt.

vXét nghiệm cơ bản lúc vào viện:

  • Công thức máu: Trong giới hạn bình thường.
  • Sinh hóa máu: Chức năng gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường.
  • Chất chỉ điểm ung thư (Tumor markers): CEA tăng cao: 36,5 (ng/ml), Cyfra 21-1, NSE trong giới hạn bình thường.
  • Vi sinh: HbsAg (-), HCV (-)

vĐông máu cơ bản: Bình thường.

vChụp PET/CT:

  • Hình ảnh khối u phế quản gốc trái 4,6x4,3cm, maxSUV=13,84. Nốt mờ phổi phải 0,7cm, maxSUV=1,99.
  • Hạch rốn phổi trải 1,9cm, maxSUV=4,59.
  • Hạch trung thất trái 2,8cm, maxSUV=7,75.

1a

Hình 1a: Hình ảnh chụp PET/CT cho thấy khối u phế quản gốc trái 4,6x4,3cm, maxSUV=13,84 (mũi tên vàng).
1b

Hình 1b: Hình ảnh chụp PET/CT cho thấy hạch rốn phổi trải 1,9cm, maxSUV=4,59; Hạch trung thất trái 2,8cm, max SUV=7,75 (mũi tên đỏ).

1c

Hình 1c: Hình ảnh chụp PET/CT cho thấy nốt mờ phổi phải 0,7cm, maxSUV=1,99 (mũi tên xanh).

vChụp cộng hưởng từ sọ não: Không thấy hình ảnh bất thường.

vBệnh nhân được nội soi phế quản và sinh thiết. Kết quả giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.

vPhân tích đột biến gen:

  • Không có đột biến gen EGFR.
  • Không có đột biến gen ALK.

vXét nghiệm PD-L1: Dương tính 60%.

vTóm lại:

  • Bệnh nhân nam, 49 tuổi, vào viện vì ho khan kéo dài và đau tức ngực trái.
  • Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi trái di căn hạch trung thất, di căn phổi (T2N2M1).
  • Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa
  • Kết quả xét nghiệm đột biến gen: Không có đột biến gen EGFR, không có đột biến gen ALK.
  • Xét nghiệm PD-L1: Dương tính 60%.
  • Xử trí: Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch bước 1 với Pembrolizumab 200mg truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.

 

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 2 THÁNG.

vLâm sàng

  • Bệnh nhân không còn ho khan, không khó thở, đỡ đau tức ngực trái.
  • Bệnh nhân hết mệt mỏi, ăn uống tốt.
  • Rì rào phế nang hai phổi rõ, không rales.
  • CEA giảm từ 36,5 (ng/ml) xuống còn 21,2 (ng/ml).

vHình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị 2 tháng (hình 2a, 2b):

  • Khối u thùy dưới phổi trái với kích thước 3,0x2,9cm.
  • Hạch trung thất trái 2,5cm, không thấy hạch rốn phổi.
  • Không thấy nốt tổn thưởng di căn ở phổi phải.

2a

Hình 2a: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực khối u thùy dưới phổi trái với kích thước 3,0x2,9cm (mũi tên vàng), Không rõ nốt tổn thưởng di căn ở hai phổi.

 2b              

Hình 2b: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy hạch trung thất trái 2,5cm (mũi tên đỏ), không rõ hạch rốn phổi.

 

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 5 THÁNG

vLâm sàng

  • Bệnh nhân không còn đau ngực, không khó thở, ăn uống tốt, tăng cân.
  • Rì rào phế nang hai phổi rõ, không rales.
  • CEA giảm từ 21,2 (ng/ml) xuống còn 12,5 (ng/ml).

vHình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị 5 tháng (hình 3a, 3b):

  • Khối u thùy dưới phổi trái với kích thước 1,8x1,5cm
  • Không thấy hạch trung thất và hạch rốn phổi.
  • Không thấy nốt tổn thương thứ phát phổi phải.

3a

Hình 3a: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy khối u thùy dưới phổi trái với kích thước 1,8x1,5cm (vòng tròn vàng). Không thấy nốt tổn thương thứ phát phổi phải.

3b

Hình 3b: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực không thấy hạch trung thất và hạch rốn phổi.

 

SO SÁNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRị:

vLâm sàng:

  • Trước điều trị: ho khan, đau tức ngực phải, mệt mỏi ăn uống kém, gày sút 2kg.
  • Sau điều trị 5 tháng: không ho, không đau ngực, hết mệt mỏi, ăn uống tốt, tăng 2-3kg.
  • CEA giảm từ 36,5 (ng/ml) xuống còn 12,5 (ng/ml).
  • Tác dụng phụ: Không rụng tóc, không hạ bạch cầu.

vHình ảnh so sánh trước điều trị và sau điều trị 5 tháng.

 4a                        4b

Hình 4A: Trước điều trị: hình ảnh u phổi trái kích thước 4,6x4,3cm. Nốt tổn thương thứ phát phổi phải với kích thước 0,7cm (mũi tên đỏ)

Hình 4B: Sau điều trị 5 tháng: khối u thùy dưới phổi trái với kích thước 1,8x1,5cm (mũi tên vàng). Không thấy nốt tổn thương thứ phát phổi phải.

4c                        4d

Hình 4C: Trước điều trị: hạch rốn phổi trải 1,9cm; Hạch trung thất trái 2,8cm (mũi tên đỏ).

Hình 4D: Sau điều trị 5 tháng: Không thấy hạch trung thất và không thấy hạch rốn phổi.

                                                              

KẾT LUẬN

Qua ca lâm sàng được chẩn đoán xác định là ung thư phổ loại biểu mô tuyến giai đoạn T2N2M1, có PD-L1 dương tính 60%, không có đột biến gen EGFR, không có đột biến gen ALK được điều trị liệu pháp miễn dịch bước 1 với Pembrolizumab 200mg truyền tĩnh mạch ngày 1 với chu kỳ 21 ngày, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

  • Bệnh đáp ứng một phần.
  • Các triệu chứng lâm sàng được cải thiện tốt:

-        Không còn triệu chứng ho khan, không đau tức ngực, không khó thở.

-        Không mệt mỏi, ăn uống tốt.

-        Sinh hoạt và làm việc bình thường.

  • Tác dụng phụ của Pembrolizumab:

-        Không có tác dụng phụ trên tủy xương, gan, thận.

-        Tác dụng phụ ở mức độ nhẹ, bệnh nhân không phải dừng điều trị.

  • Lựa chọn điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa phụ thuộc vào: loại mô bệnh học, tình trạng đột biến gen EGFR, ALK, xét nghiệm PD-L1, thể trạng và kinh tế gia đình bệnh nhân…
  • Đối với bệnh nhân không có đột biến gen EGFR, không có đột biến gen ALK, có xét nghiệm PD-L1 dương tính (≥1%) thì liệu pháp miễn dịch với Pembrolizumab đã chứng minh có hiệu quả trong điều trị bước 1 ở những bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô tuyến giai đoạn tái phát, di căn.
ungthubachmai.vn

GS.TS Mai Trọng Khoa, PGS.TS Phạm Cẩm Phương, BS Nguyễn Tiến Đồng

- Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

 

Schwannoma là những khối u hiếm phát sinh từ các tế bào Schwann trong vỏ bọc thần kinh. Chúng thường được tìm thấy trong hệ thống thần kinh trung ương, tủy sống hoặc các dây thần kinh ngoại biên của cơ thể, với loại phổ biến nhất là u thần kinh thính giác, ngoài ra chúng còn được tìm thấy ở đường tiêu hóa, trong ổ bụng và trung thất.

Tuổi mắc bệnh trung bình từ 20 đến 50 tuổi, bệnh gặp nhiều ở giới nữ. Bệnh nhân phát hiện bệnh đôi khi tình cờ qua kiểm tra sức khỏe hoặc do các triệu chứng của khối u chèn ép các cơ quan lân cận, tùy vào cơ quan tổn thương như hệ thần kinh trung ương u thường có kích thước nhỏ, tuy nhiên một số vị trí khác có thể gặp như ổ bụng, trung thất, đường tiêu hóa đôi khi gặp các khối u lớn với các đặc điểm trên hình ảnh như tổn thương u dạng nang, vôi hóa và xơ hóa.

Với tính chất tái phát thấp, việc điều trị Schwannoma tùy thuộc vào vị trí tổn thương, nếu tổn thương trên não thì phẫu thuật hoặc xạ phẫu bằng gamma quay là các lựa chọn đầu tiên. Bệnh tổn thương tại đường tiêu hóa, trung thất, ổ bụng phẫu thuật cắt bỏ u toàn bộ hoặc một phần nhằm tránh các di chứng thần kinh, chèn ép các cơ quan là lựa chọn ưu tiên.

Sau đây là một trường hợp lâm sàng bệnh nhân mắc Schwannomas được chẩn đoán tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch mai đã được phẫu thuật thành công:

Bệnh nhân S.S, nữ, 56 tuổi. Nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai ngày 09/2019 vì lý do đau bụng.

Bệnh sử: Cách vào viện 4 tuần bệnh nhân xuất hiện đau bụng hạ vị, tự đi khám ở Bệnh viện tại Lào chẩn đoán theo dõi U buồng trứng, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật tuy nhiên không lấy được u mà chỉ thăm dò chẩn đoán à Bệnh nhân nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Tại trung tâm, bệnh nhân đã được thăm khám, làm các xét nghiệm thăm dò, đánh giá toàn thân. Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng theo dõi khối u sau phúc mạc à sinh thiết lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán xác định.

Tiền sử:

- Bản thân     : Khỏe mạnh

- Gia đình      : Khỏe mạnh

Khám vào viện:

-        Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

-        Da niêm mạc hồng.

-        Hạch ngoại vi không sờ thấy.

-        Mạch: 80 lần/phút;

-        Huyết áp: 120/70 mmHg.

-        Thể trạng: trung bình;   Chiều cao: 155cm;  Cân nặng 58kg.

-        Phổi: Rì rào phế nang 2 bên rõ, không có rales.

-        Tim đều, T1, T2 rõ.

-        Bụng mềm, không chướng, ấn tức hạ vị, thành bụng có vết mổ vùng hạ vị đã khô và cắt chỉ.

-        Không có dấu hiện thần kinh khu trú.

-        Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

-        Công thức máu: Chưa phát hiện bất thường.

Hồng cầu: 4,8T/L; Hemoglobin: 120g/L.

Bạch cầu: 6,1G/L; Bạch cầu trung tính: 61,9%.

Tiểu cầu: 290G/L.

-        Sinh hóa máu:

Chức năng gan thận trong giới hạn bình thường.

Điện giải đồ bình thường.

Chất chỉ điểm khối u với CEA, CA 15 3, CA 125 bình thường.

-        Xét nghiệm vi sinh: HbsAg(-); HIV(-).

-        Điện tâm đồ, siêu âm tim: Chưa phát hiện bất thường.

-        Nội soi dạ dày tá tràng, nội soi đại trực tràng: Bình thường.

-        Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Khối vùng tiểu khung kích thước 78x80mm nằm cạnh buồng trứng trái đẩy trực tràng ra sau, khối có vỏ dầy không đều, bên trong có chứa phần đặc và dịch, phần đặc có ngấm thuốc cản quang sau tiêm.

  1

Hình 1. Hình ảnh khối u vùng tiểu khung trên chụp căt lớp vi tính ổ bụng (vòng tròn vàng)

-        Siêu âm ổ bụng: Khối u vùng hố chậu trái kích thước 9,3x7cm

2

Hình 2. Hình ảnh khối u vùng tiểu khung trên siêu âm ổ bụng (mũi tên)

-        Bệnh nhân được sinh thiết u tiểu khung dưới hướng dẫn của siêu âm. Kết quả giải phẫu bệnh là Schwannoma khi nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với các dấu ấn: S100, Ki67 (3%), âm tính với các dấu ấn: SMA, DOG1, CD117, CD34

-        Xạ hình xương, chụp cộng hưởng từ sọ não: Chưa phát hiện bất thường.

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Schwannoma vùng tiểu khung

Điều trị: Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học: Kết quả là Schwannomas khi nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với các dấu ấn: S100, Ki67 (1%), âm tính với các dấu ấn: SMA, DOG1, CD117, CD34

Trong cuộc mổ: phẫu thuật viên thấy khối u lớn vùng hố chậu trái, nằm sau trong tiểu khung, sau phúc mạc, bên trái trực tràng, kích thước khoảng 6x7x8cm, mật độ chắc. Các bác sĩ đã cắt bỏ toàn bộ tổn thương.

3

Hình 3. Hình ảnh khối u sau phẫu thuật

4

Hình 4. Hình ảnh vi thể tổn thương Schwannoma

Theo dõi điều trị hẫu phẫu tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai:

Sau mổ 3 tuần: không đau bụng, không sốt. Vết mổ khô, đã rút dẫn lưu và cắt chỉ, đi lại, vận động bình thường.

Bệnh nhân được chăm sóc hậu phẫu ổn định và hẹn khám lại định kì sau 3 tháng

Kết luận: Schwannoma là những khối u hiếm phát sinh từ các tế bào Schwann trong vỏ bọc thần kinh. Chúng thường được tìm thấy trong hệ thống thần kinh trung ương, tủy sống hoặc các dây thần kinh ngoại biên của cơ thể, với loại phổ biến nhất là u thần kinh thính giác, ngoài ra chúng còn được tìm thấy ở đường tiêu hóa, trong ổ bụng và trung thất. Với các tổn thương trong ổ bụng, phương pháp điều trị đầu tiên là phẫu thuật, bệnh có tiên lượng tốt, sau phẫu thuật có thể khỏi hoàn toàn và không để lại di chứng.

ungthubachmai.vn

 PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa,

BSNT. Nguyễn Tiến Đồng

 

Ung thư tuyến giáp là bệnh hay gặp trong các bệnh ung thư của tuyến nội tiết, bệnh chiếm 3,6% các bệnh ung thư nói chung. Theo GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư ở nữ giới, tính chung cả hai giới thì bệnh đứng hàng thứ 11 trong các bệnh ung thư với 567.233 ca mới mắc và 41.071 ca tử vong hàng năm. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, theo thống kê bệnh đứng hàng thứ 9 với 5.418 ca mới mắc, 528 ca tử vong mỗi năm, ung thư tuyến giáp được chia làm hai nhóm mô bệnh học khác nhau về lâm sàng, phương pháp điều trị và tiên lượng là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể nhú là thể hay gặp nhất, chiếm 75% trường hợp ung thư tuyến giáp.

Về các yếu tố nguy cơ, hiện nay chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng sinh bệnh ung thư tuyến giáp. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ đưa ra các yếu tố nguy cơ dễ mắc ung thư tuyến giáp, các hiệp hội ung thư lớn trên thế giới như Hiệp hội các nhà ung thư Hoa Kỳ cũng chỉ đưa ra 1 số yếu tố nguy cơ hay gặp như:

-        Tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp xúc với tia xạ vùng cổ.

-        Chế độ ăn thiếu Iod làm tăng nguy cơ mắc các bướu giáp đơn thuần cũng như ung thư tuyến giáp thể nang.

-        Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính như viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain… có nguy cơ cao mắc ung thư tuyến giáp.

-        Trong ung thư tuyến giáp thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chất gia đình và di truyền. Thông thường những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2 dưới nhóm MEN 2a và MEN 2b.

+        MEN 2a bao gồm: Ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom tiết Adrenalin tại tuyến thượng thận và u tuyến cận giáp.

+        MEN 2b bao gồm: Ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom và u xơ thần kinh hay gặp ở niêm mạc và đường tiêu hóa, đặc biệt là ở lưỡi.

Ngoài ra còn có một số yếu tố gen, di truyền được đề cập đến như: Đột biến gen RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10, gen BRAF và gen PTC có thể sinh ung thư tuyến giáp thể nhú và thể tủy, gen RAS có thể sinh ung thư tuyến giáp thể nang. Phần lớn các đột biến này chủ yếu xảy ra trên các đoạn ADN kiểm soát sự sao chép và nhân đôi tế bào.

Ngoài ra một số tác giả Việt Nam ghi nhận 1 số yếu tố nguy cơ khác như người sống ở vùng biển, nơi có chế độ ăn giàu iod hoặc người có tiền sử Basedow khi có u đặc tuyến giáp thì dễ mắc ung thư tuyến giáp.

Các nghiên cứu cũng cho thấy thống kê có khoảng 70% bệnh nhân ung thư tuyến giáp có người thân trong gia đình (bố, mẹ, anh chị em,...) đã từng mắc bệnh.

Sau đây là 3 trường hợp trong một gia đình, đó là mẹ, con gái, con trai trong cùng gia đình mắc bệnh ung thư tuyến giáp:

1. Con gái mắc ung thư tuyến giáp

Bệnh nhân N.T.H.T, nữ, 32 tuổi, nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai ngày 02/2019 vì khám sức khỏe tình cờ phát hiện u tuyến giáp.

Bệnh sử: Bệnh nhân cách vào viện khoảng 1 tuần đã khám sức khỏe tại phòng khám tư chẩn đoán u tuyến giáp 2 bên à bệnh nhân đến khám tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, được xét nghiệm tế bào học tuyến giáp: ung thư tuyến giáp thể nhú. Bệnh nhân được nhập viện để điều trị.

Tiền sử:

-        Bản thân: Khỏe mạnh.

-        Gia đình: Bình thường.

Khám vào viện:

-        Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

-        Tuyến giáp: Thùy phải có khối kích thước khoảng 1cm, cứng chắc, di động theo nhịp nuốt.

-        Da niêm mạc hồng.

-        Hạch ngoại vi không sờ thấy.

-        Mạch:  80 lần/phút; Huyết áp: 120/70 mmHg

-        Thể trạng: Tốt;         Chiều cao: 155cm;              Cân nặng 50kg

-        Phổi: Rì rào phế nang 2 bên rõ, không có rales.

-        Tim đều, T1, T2 rõ.

-        Bụng mềm, không chướng.

-        Không có dấu hiện thần kinh khu trú.

-        Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

-        Công thức máu: Chưa phát hiện bất thường.

+        Hồng cầu: 4,76 T/L; Hemoglobin:120g/L.

+        Bạch cầu: 6,5 G/L; Bạch cầu trung tính: 55,8%.

+        Tiểu cầu: 315G/L.

-        Sinh hóa máu:

+        Chức năng gan thận trong giới hạn bình thường.

+        Điện giải đồ bình thường.

+        Hocmon: Tuyến giáp bình thường.

-        Xét nghiệm vi sinh: HbsAg(-); HIV(-).

-        Điện tâm đồ, siêu âm tim: Chưa phát hiện bất thường.

-        X quang ngực: Chưa phát hiện bất thường.

-        Siêu âm tuyến giáp: Nhân thùy phải tuyến giáp kích thước 1,1x0,8cm có vi vôi hóa, xâm lấn bao giáp đánh giá TIRADS 5, thùy trái nhân tuyến giáp kích thước 0,7x0,6cm đánh giá TIRADS 3.

-        Siêu âm hạch vùng cổ: Chưa phát hiện bất thường.

-        Siêu âm ổ bụng: Không phát hiện bất thường

-        Xét nghiệm tế bào học tại u tuyến giáp: Hình ảnh tế bào học phù hợp ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.

Chẩn đoán lâm sàng: Theo dõi ung thư tuyến giáp cT3bN0M0, giai đoạn I.

Tế bào học tuyến giáp: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.

Bệnh nhân được hội chẩn đa chuyên khoa có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và nạo vét hạch cổ.

à Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ + nạo vét hạch cổ ổn định được hướng dẫn chế độ ăn kiêng Iod và theo dõi chỉ số xét nghiệm máu sau 3 tuần:

TSH: 76µU/mL

FT3: 3,9pmol/L

FT4: 5,3pmol/L

Tg: 2,6ng/mL

Anti Tg: 8,7U/mL

Chẩn đoán xác định sau mổ: 

-        Ung thư tuyến giáp cT3N0M0, giai đoạn I.

-        Giải phẫu bệnh sau mổ: Ung thư tuyến giáp thể nhú.

-        Xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E: Dương tính.

Điều trị: 

BN được hội chẩn hội đồng giáo sư đã chỉ định điều trị Iod phóng xạ với liều 100mCi I-131.

Sau 3-5 ngày nhận liều điều trị, bệnh nhân được uống hormon Levothyroxin (T4) với liều lượng 2-4µg/kg/ngày (tương đương chúng tôi sử dụng cho bệnh nhân 100µg/ngày). Liều T4 được điều chỉnh sao cho đủ ức chế duy trì TSH< 0,1mU/L mà không gây cường giáp. Bệnh nhân cần tiếp tục dùng T4 suốt quãng đời còn lại trừ những đợt tạm ngưng để xét nghiệm theo yêu cầu của thầy thuốc.

 Hình 1

Hình 1. Hình ảnh xạ hình tuyến giáp với Tc-99m

Còn ít tổ chức tuyến giáp sau phẫu thuật

Sau 5-7 ngày nhận liều I-131, hoạt độ phóng xạ trong máu đã thấp, tiến hành xạ hình toàn thân để khảo sát tập trung của I-131 tại vùng tuyến giáp và ghi nhận các ổ tập trung I-131 ngoài tuyến giáp.

Bệnh nhân ra viện khi hoạt độ phóng xạ trong cơ thể <30mCi tính theo lí thuyết hoặc suất liều chiếu <50µSv/h.

Sau 7 ngày uống bệnh nhân được ghi hình lại tuyến giáp với I-131

Hình 2

Hình 2: Hình ảnh chụp xạ hình tuyến giáp với I-131 sau điều trị liều 100mCi I-131

Hình ảnh tăng hoạt độ phóng xạ tại vị trí giường tuyến giáp.

Theo dõi điều trị:

Sau điều trị 6 tháng:

Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân không nói khàn, không nuốt vướng, tham gia các hoạt động sinh hoạt bình thường. Bệnh nhân được chỉ định tạm ngừng uống Levothyrox để đánh giá lại sau điều trị:

Siêu âm tuyến giáp, hạch vùng cổ: Tuyến giáp đã phẫu thuật, không phát hiện hạch bất thường.

Tg: 0,49ng/ml           

Anti Tg: 10,04IU/L

TSH: 100µU/mL       

FT3: 1,4pmol/L

FT4: 2,1pmol/L

Hình 3

Hình 3. Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 sau 6 tháng điều trị:

Không phát hiện hình ảnh tăng hoạt độ phóng xạ bất thường trên

xạ hình toàn thân với I-131

Đánh giá sau điều trị: Bệnh nhân có giá trị Tg âm tính (-), anti Tg (-) và xạ hình toàn thân (-): được coi là hết bệnh và kế hoạch tiếp theo dõi định kỳ 6 tháng/lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm/ lần cho những năm tiếp theo.

Sau khi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp, phẫu thuật và điều trị I-131, mẹ và em trai của bệnh nhân cũng đã đi khám kiểm tra sức khỏe tổng thể tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai cũng phát hiện ung thư tuyến giáp thể nhú khi chưa có các biểu hiện bất thường về mặt lâm sàng.

2. Con trai bị ung thư tuyến giáp

Bệnh nhân: P.B.V, nam, 28 tuổi, chẩn đoán qua khám sức khỏe tình cờ phát hiện u tuyến giáp, bệnh nhân được chọc tế bào học tuyến giáp với chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú, giai đoạn T3bN0M0 giai đoạn I.

Các xét nghiệm hocmon và xạ hình trước điều trị I-131.

TSH: 100µU/mL (Bệnh nhân ngừng hocmon 3 tuần và kiêng Iod để xạ hình lại tuyến giáp).

FT3: 2,1pmol/L.

FT4: 5,3pmol/L.

Tg: 6,5ng/mL .

Anti Tg: 3,2U/mL

Xét nghiệm đột biến gen BRAF V600E: Dương tính.

Bệnh nhân được hội chẩn hội đồng và có chỉ định điều trị I-131 với liều 50mCi I-131 sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ - vét hạch cổ.

Hình 4

Hình 4. Hình ảnh xạ hình tuyến giáp với Tc-99m chưa phát hiện hình ảnh

tăng hoạt độ phóng xạ bất thường trên hình ảnh xạ hình.

Sau 7 ngày uống bệnh nhân được ghi hình lại tuyến giáp với I-131 và sau 6 tháng điều trị.

 

 Hình 5

Hình 5a: Hình ảnh chụp xạ hình tuyến giáp với I131 sau điều trị liều 50mCi I-131

Hình ảnh tăng hoạt độ phóng xạ tại vị trí giường tuyến giáp sau điều trị I-131

Hình 5b: Hình ảnh chụp xạ hình tuyến giáp với I131 sau điều trị 6 tháng

Không phát hiện hình ảnh tăng hoạt độ phóng xạ bất thường trên xạ hình toàn thân với I-131


Đánh giá sau 6 tháng điều trị bệnh nhân hết bệnh với kết quả xạ hình tuyến giáp với I-131 và các xét nghiệm Tg, AntiTg đều âm tính.

TSH    : 100µU/mL (BN ngừng hocmon và kiêng Iod để xạ hình lại tuyến giáp)

FT3     : 1,2pmol/L    

FT4     : 1,9pmol/L

Tg        : 0,55ng/mL

Anti Tg: 8,05U/mL.

3. Trường hợp người mẹ bị ung thư tuyến giáp

-       Bệnh nhân H.T.T, 58 tuổi.

-       Đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện ung thư tuyến giáp thể nhú pT3aN0M0 giai đoạn II, đã được phẫu thuật – vét hạch cổ, bệnh nhân cũng đã được điều trị I-131 với liều 30mCi, sau điều trị 5 tháng bệnh nhân hiện tại sinh hoạt và hoạt động bình thường, bệnh nhân đang đợi đến thời điểm đánh giá sắp tới để có thể đánh giá hiệu quả điều trị.

Kết luận

Qua trường hợp này nói lên sự tiến triển của ung thư tuyến giáp thường rất âm thầm, các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, đôi khi phát hiện tình cờ qua kiểm tra sức khỏe. Việc gia đình đã có người bị ung thư tuyến giáp thì các thành viên còn lại nên khám kiểm tra sức khỏe tổng thể định kỳ tầm soát phát hiện sớm bệnh. Bệnh sau khi được điều trị kịp thời thường có tiên lượng tốt, việc đánh giá lại hiệu quả của điều trị I-131 bằng sử dụng xạ hình toàn thân với I-131, Tg và AntiTg sau điều trị là rất quan trọng.

ungthubachmai.vn

Case lâm sàng:

 

Một bệnh nhân mắc hai ung thư Thực quản và Đại tràng được phát hiện và điều trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

 

GS.TS. Mai Trọng Khoa, Bs. Đồng Xuân Hà, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương

Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

 

Ung thư thực quản và ung thư đại tràng là hai loại bệnh lý ác tính nguy hiểm của đường tiêu hóa, đứng hàng thứ 3 và 4 về tỷ lệ tử vong chỉ sau ung thư phổi và gan. Bệnh thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn do bệnh nhân đến muộn, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn...

Theo số liệu GLOBOCAN 2018 của Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế (International Agence on Cancer Research – IACR) trên toàn Thế giới có khoảng 570.000 người mắc mới ung thư thực quản, chết là 508.000 người – Với ung thư đại tràng con số này là ~ 1.100.000 cas mới, chết ~ 551.000 người. Ở Việt Nam, các con số lần lượt là – Ung thư thực quản: Mới mắc ~ 2.500 người, chết ~ 2.200 người. Ung thư đại tràng: Mới mắc ~ 15.000 người, chết ~ 8.000 người.

Ung thư thực quản thường liên quan nhiều với rượu, thuốc lá, béo phì và bệnh lý trào ngược thực quản. Thói quen ăn uống ít chất xơ, nhiều mỡ, đạm động vật, dưa muối... làm tăng nguy cơ mắc cả hai loại ung thư này.

Bệnh thường tiến triển âm thầm với những triệu chứng mơ hồ ở giai đoạn sớm như khó chịu khi nuốt, nuốt vướng, nghẹn ở ung thư thực quản; rối loạn bài tiết phân ở ung thư đại tràng sau đó tiến triển nhanh và rầm rộ ở giai đọan sau như khó nuốt, nghẹn đặc sặc lỏng, đau bụng, nôn máu, rối loạn đại tiện nặng, ỉa máu, gầy sút cân…

Bệnh thường gặp đơn độc trên mỗi cá thể hoặc là ung thư thực quản, hoặc là ung thư đại trực tràng nhưng cũng không hiếm gặp các trường hợp có cả hai ung thư này cùng lúc, với những trường hợp này tiên lượng thường xấu và điều trị gặp nhiều khó khăn. Tuy nhiên, nếu được phát hiện ở những giai đoạn sớm, điều trị đúng, kịp thời vẫn cho những kết quả tốt, khả quan, kể cả những trường hợp bệnh nhân cao tuổi. Dưới đây là một trường hợp đã được khám phát hiện 2 loại ung thư là thực quản và đại tràng và đã được điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.

Bệnh nhân L.Đ.C - nam 79 tuối, sống tại Thành phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa, đi khám bệnh vì đại tiện ra máu.

Bệnh nhân làm nghề lái xe, đã về hưu được 15 năm, lúc trẻ có hay hút thuốc lào, thuốc lá, đã bỏ được hơn 10 năm, thỉnh thoảng có uống bia rượu nhưng không thường xuyên. Vì là lái xe nên ăn uống không điều độ, hay ăn nhanh và ít chất xơ. Gia đình hoàn toàn khỏe mạnh, không có ai bị mắc bệnh ung thư.

Bệnh nhân thỉnh thoảng đau lâm râm vùng hạ vị không lan từ vài năm nay, đau một vài hôm rồi tự khỏi. Thỉnh thoảng ợ hơi, không ợ chua, không nuốt nghẹn. Hay đại tiện phân lỏng, có lúc 3 – 4 lần trong ngày, không nhày, không máu.

Bệnh nhân cũng không thăm khám hoặc điều trị gì.

Cách khoảng hai tuần trước vào viện thỉnh thoảng đại tiện ra nhày máu, đau hạ vị quặn cơn nhiều hơn, có lúc đại tiện ra ít máu đỏ tươi và lờ lờ máu cá.

Ngoài ra bệnh còn đau cột sống thắt lưng. Không sút cân. Vẫn ăn uống, tiểu tiện bình thường.

Bệnh nhân đi khám nội soi phát hiện đám sùi thực quản và polyp lớn đại tràng Sigma nên chuyển ra bệnh viện Bạch Mai điều trị.

 

Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện - Bạch Mai bệnh nhân đã được khám bệnh, làm các xét nghiệm chẩn đoán một cách hệ thống – Cụ thể như sau:

Khám bệnh:

-       Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình. Da không xanh, niêm mạc hồng. Hạch ngoại biên không sờ thấy, tuyến giáp không to.

Mạch: 78Ck/p. T: 36.8oC. HA: 150/80mmHg. SpO2: 98%.

Cao: 170cm. Nặng: 60kg. Diện tích da: ~ 1.64m2.

-       Các cơ quan:

Tim: Nhịp đều. T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý.

Phổi: RRPN rõ, không ran.

Bụng: Chướng nhẹ, mềm: Gan – Lách không to. Hố chậu trái nắn đau tức nhẹ, không có phản ứng thành bụng.

Thận – tiết niệu: Hai hố thận bình thường.

Thần kinh: Không liệt khu trú. Các dấu hiệu não, màng não âm tính.

Cơ – Xương – Khớp: Vận động bình thường.

Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

Các xét nghiệm đã làm và kết quả:

-       Xét nghiệm máu:

Công thức máu: Bình thường.

Sinh hóa máu: Ure, Creatine, GOT, GPT, Glucose, Lipide máu trong giới hạn bình thường.

Vi sinh: HIV - Âm tính. HbsAg - Âm tính.

Tumor maker: CEA, CA 19-9, CA 72-4, PSA: Trong giới hạn bình thường.

-       Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm bụng: Sỏi thận 2 bên.

X-quang ngực thẳng: Bình thường.

-       Thăm dò chức năng:

Điện tâm đồ: Bình thường.

Siêu âm tim: Hở nhẹ van hai lá.

Nội soi thực quản – dạ dày: Tổn Thương sùi 1/3 dưới thực quản theo dõi K thực quản (Đã sinh thiết và làm Giải phẫu bệnh). Viêm teo niêm mạc dạ dày C2. H.Pylori – Dương tính.

 Ảnh 1

Hình ảnh nội soi thực quản: Vùng tổn thương sùi (Hình bên trái - Mũi tên màu xanh) đoạn 1/3 giữa thực quản. Vùng tổn thương sau nhuộm Lugol (Hình bên phải - Mũi tên màu vàng).

Nội soi đại – trực tràng: Có 05 polyp. Cái lớn nhất ở đại tràng Sigma , kích thước khoảng 4cm, đầu xung huyết, chia múi. Bệnh nhân đã được cắt polyp qua nội soi – Bệnh phẩm gửi làm Giải phẫu bệnh.

 Ảnh 2

Hình ảnh Polyp lớn ~ 4cm ở đại tràng Sigma (Hình bên trái - Mũi tên màu xanh) đã được cắt qua nội soi, sau cắt được kẹp clip cầm máu (Hình bên phải).

-       Kỹ thuật Y học hạt nhân:

Chụp PET/CT: kết quả cho thấy

  • Thực quản đoạn 1/3 giữa có khối u, kích thước khoảng 1.4cmx0.6cm, tăng hấp thu 18-FDG, max SUV=3.49.
  • Sỏi nhỏ hai thận.
  • Không thấy hình ảnh tăng hấp thu và chuyển hóa 18-FDG bất thường các vị trí khác trong cơ thể.

Ảnh 3 

Hình ảnh cắt ngang (Axial) qua đốt sống ngực số 7 – Tổn thương tăng hấp thu 18-FDG (Mũi tên màu vàng).

Ảnh 4 

Hình ảnh tổn thương tăng hấp thu 18-FDG (Mũi tên màu vàng) đơn độc đoạn 1/3 giữa dưới thực quản theo mặt phẳng trán (Coronal).

 Ảnh 5

Hình ảnh tổn thương tăng hấp thu 18-FDG (Mũi tên màu vàng) ở mặt phẳng đứng dọc (Sagittal).

-       Xét nghiệm mô bệnh học:

Thực quản: Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa xâm nhập.

Đại tràng: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa xâm nhập mô đệm.

Như vậy, ở bệnh nhân này có 2 loại ung thư với mô bệnh học khác nhau: Ung thư biểu mô vẩy không sừng hóa với ung thư thực quản và ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa với ung thư đại tràng

Bệnh nhân đã được hội chẩn bởi Hội đồng hội chẩn tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai để đưa ra Chẩn đoán và Phương pháp điều trị cho người bệnh.

Chẩn đoán:

-       Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa xâm nhập 1/3 dưới T1N0M­ – Giai đoạn IB – PS1.

-       Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa đại tràng Sigma T1N0M0 – Giai đoạn Dukes A – PS1.

Điều tri:

-       Phẫu thuật cắt đoạn thực quản theo phương pháp Oringer (Phẫu tích mù mở bụng, mở cổ không kèm theo mở ngực, phù hợp với tuổi của bệnh nhân)

-       Nội soi can thiệp cắt polyp.

Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt đoạn thực quản ngay sau đó, kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là pT1bN0M0 với 5/5 hạch âm tính – phù hợp với chẩn đoán ban đầu.

Sau 10 ngày hậu phẫu bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn, ăn uống, đại tiểu tiện, đi lại vận động bình thường.

Bệnh nhân đã được xuất viện 15 ngày sau phẫu thuật và được dặn tái khám định kỳ mỗi 03 tháng bằng các xét nghiệm máu theo dõi các maker ung thư, chụp CT scan ngực, MRI tiểu khung, nội soi hoặc chụp PET/CT nhằm theo dõi kết quả điều trị, phát hiện tái phát hoặc di căn sớm để có phương án điều trị tiếp sớm và tích cực nhất.

ungthubachmai.vn

Page 1 of 10

Tem dan Don vi Gen tri lieu 1

logo vinmec

Hỗ trợ  

Joomla Templates and Joomla Extensions by ZooTemplate.Com
Hotline: 1900575758 phím 2

Clip

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Quảng cáo

Banner

Hình ảnh tiêu biểu

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Thống kê

Members : 7525
Content : 1268
Web Links : 3
Content View Hits : 358412