Ca lâm sàng

GS.TS. Mai Trọng Khoa, TS.BS. Phạm Cẩm Phương, BS Lê Viết Nam

 

Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư phổ biến về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Theo Globocan 2012 ung thư phổi trên thế giới có khoảng 1,825 triệu ca chiếm 12,9% tổng số ca mới mắc, có 1,59 triệu ca tử vong chiếm 19,4%. Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng đầu ở nam, đứng thứ 3 ở nữ với gần 21.865 ca mới mắc chiếm tỷ lệ 17,5%, số ca tử vong là 19.559 chiếm tỷ lệ 20,6%. Ung thư phổi chia làm 2 nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ, trong đó 80-85% là ung thư phổi không tế bào nhỏ. Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi ở giai đoạn tiến triển, vì vậy tiên lượng ở các bệnh nhân ung thư phổi còn xấu.

Đối với giai đoạn sớm (giai đoạn I,II) điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc hóa – xạ trị kết hợp. Với giai đoạn tiến xa, điều trị chủ yếu dùng các phương pháp điều trị toàn thân như hóa chất, điều trị đích. Các phác đồ hóa chất thường dùng là phác đồ phối hợp platinum (Cisplatin, Carboplatin) với nhóm Taxane (Paclitaxel, Docetaxel), Gemcitabine, Etoposid, Vinorelbine, Pemetrexed…. Hiện nay cùng với sự phát hiện bất thường ở mức độ phân tử và các thuốc điều trị đích đã mang đến những tín hiệu tích cực trong điều trị. Điều trị đích là phương pháp dùng thuốc để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư bằng cách tác động vào các phân tử đặc hiệu cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u. Phương pháp này bao gồm hai nhóm thuốc: kháng thể đơn dòng và các thuốc thuộc loại phân tử nhỏ. Nhóm thuốc phân tử nhỏ (ức chế tyrosine-kinase: Gefitinib, Erlotinib…) là một trong những lựa chọn điều trị bước 1 với bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn muộn có đột biến EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor: thụ thể yếu tố phát triển biểu mô).

            Sau đây là một trường hợp lâm sàng ung thư phổi giai đoạn di căn có đột biến EGFR được điều trị tại trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

-          Bệnh cảnh: Bệnh nhân Nguyễn Thị Hiệp H., nữ, 67 tuổi, vào viện ngày 23/10/015 vì đau tức ngực trái

-          Bệnh sử: Bệnh diễn biến trước ngày vào viện một tháng, bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực trái, ho khạc đờm trắng. Kèm theo bệnh nhân khó thở khi gắng sức, ăn uống kém, gầy sút 2 kg/tháng. Bệnh nhân đi khám được chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện hình ảnh u thùy dưới phổi trái, tràn dịch màng phổi trái. Sau đó bệnh nhân được nội soi phế quản và sinh thiết tổn thương và có kết quả mô bệnh học là: Ung thư biểu mô tuyến. Bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu điều trị tiếp.

-          Tiền sử:

Bản thân: Khỏe mạnh

Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

-          Khám bệnh nhân lúc vào viện:

Bệnh nhân tỉnh

Thể trạng trung bình: cao148cm, nặng 47 kg

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi: không sờ thấy

Tim: 80 chu kỳ/phút, tiếng tim T1,T2 rõ, không có tiếng bất thường

Phổi: Rì rào phế nang rõ, không có ran. Hội chứng 3 giảm đáy phổi trái

Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

-          Xét nghiệm máu:

Công thức máu: Hồng cầu: 3,99T/l; Hemoglobin: 124g/l; Tiểu cầu: 334G/l; Bạch cầu: 7,5G/l

Sinh hóa máu: Chức năng gan thận, điện giải đồ: bình thường

Chỉ điểm u: CEA: 95,4ng/ml

Virus: HbsAg âm tính, HIV: âm tính

-          Chụp cắt lớp vi tính ngực cho thấy: Khối u thùy trên phổi trái kích thước 28x30mm, nằm sát động mạch chủ ngực, tràn dịch màng phổi trái

Hình 1

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Khối u thùy trên phổi trái kích thước 28x30mm, nằm sát động mạch chủ ngực (vòng tròn đỏ, mũi tên trắng), tràn dịch màng phổi trái (mũi tên vàng)

-          Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Tổn thương gan hạ phân thùy VI kích thước 1cm và tổn thương hạ phân thùy IV kích thước 3cm, ngấm thuốc dạng viền, dạng tổn thương thứ phát.

Hình 2

Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Tổn thương gan hạ phân thùy VI kích thước 1cm và tổn thương hạ phân thùy IV

-          Chụp cộng hưởng từ sọ não: Hiện tại không thấy bất thường

Hình 3

Hình 3: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não

-          Xạ hình xương toàn thân: Tổn thương thân đốt sống vị trí C4 và D6 dạng tổn thương thứ phát

-          Kết quả mô bệnh học sau sinh thiết: Ung thư biểu mô tuyến, xét nghiệm có đột biến gen EGFR trên exon 21

-          Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi trái di căn xương, gan T4N1M1, giai đoạn IV

-          Điều trị:

Thuốc chống hủy xương: zometa 4mg pha trong 250ml + Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch mỗi 28 ngày

Iressa 250mg uống hàng ngày

-          Đánh giá sau 2 tháng điều trị:

Lâm sàng: Bệnh nhân đỡ đau ngực, không khó thở

Chỉ điểm u: CEA: 82,4ng/ml

Chụp PET/CT đánh giá:

- Thùy trên phổi trái sát động mạch chủ ngực có khối kích thước 25x13mm, không tăng hấp thu FDG

- Dày dính màng phổi trái

- Không thấy tổn thương tăng hấp thu FDG bất thường khác

Hình 4

Hình 4: Hình ảnh chụp PET/CT sau 2 tháng điều trị

-          Đánh giá sau 2 tháng điều trị, bệnh đáp ứng một phần. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị Iressa 250mg uống hàng ngày.

-          Đánh giá sau điều trị 9 tháng

- Lâm sàng: Bệnh nhân ổn định, không đau ngực, không ho.

- Chỉ điểm u: CEA: 62,4ng/ml.

- Xạ hình xương sau 9 tháng điều trị: Viêm thoái hóa đa khớp, không thấy tổn thương thứ phát.

Hình 5

Hình 5: Hình ảnh xạ hình xương sau điều trị 9 tháng

- Chụp cắt lớp vi tính ngực đánh giá sau 9 tháng điều trị: U thùy dưới phổi trái kích thước 11x16mm, không ngấm thuốc, không có dịch màng phổi.

Hình 6

Hình 6: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực trước và sau điều trị 9 tháng

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Không thấy tổn thương gan

Hình 7

Hình 7: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trước và sau điều trị 9 tháng


Hiện tại, bệnh nhân đang được điều trị duy trì tiếp với Iressa, hy vọng bệnh nhân sẽ đạt được ổn định bệnh lâu dài.

 

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà, Ths.Bs. Nguyễn Xuân Thanh -  Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

 GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. Nguyễn Thanh Hùng

 Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, Ths. Bs. Ngô Trường Sơn

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS. BS. Vương Ngọc Dương

Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai

GS. TS. Mai Trọng Khoa, TS. Phạm Văn Thái, BSNT. Nguyễn Đức Luân

GS.TS Mai Trọng Khoa, TS. Phạm Cẩm Phương, BSNT. Lê Viết Nam

GS.TS. Mai Trọng Khoa, TS. Phạm Cẩm Phương, BSNT. Lê Viết Nam

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, BV Bạch Mai

GS. TS. Mai Trọng Khoa, Bs. Nguyễn Xuân Thanh, BS Trần Hải Bình

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS.BS. Vũ Hữu Khiêm, BSNT. Võ Huyền Trang

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

 1. Ca lâm sàng minh họa

* BN Trần Ngọc L, 58 tuổi. Vào viện vì: ho, đau tức ngực phải, khó thở. Chụp CT ngực phát hiện u phổi trái, tiến hành sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của CT. Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, không có đột biết gen EGFR. Chụp PET/CT có hình ảnh là ung thư phổi di căn hạch trung thất, di căn xương chậu. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi di căn hạch, di căn xương T2N2M1, giai đoạn IV.

* Các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Huyết học: bình thường

- Hóa sinh: bình thường

- Chất chỉ điểm khối u (Tumor maker): CEA: 97,5ng/ml (tăng cao), CA19-9: 69,8U/ml (tăng cao)

- Xét nghiệm vi sinh: HIV (-), HBsAg (-)

- MRI sọ não: không thấy tổn thương.

* Hình ảnh PET/CT trước điều trị:

3235 1

 

- Thùy trên phổi trái có khối kích thước 5,2x5,1cm, SUV max 7,9

- Hạch cạnh động mạch chủ SUV max 4,2 kích thước 2x2cm

3235 2

 - Tổn thương xương cánh chậu phải, KT 3x2cm, max SUV = 6,8

- Tổn thương S1, KT 3x3cm, max SUV = 5,4

 

* Hội chẩn hội đồng chuyên môn thống nhất điều trị hóa chất phác đồ Carboplatin– Pemetrexed (Alimta) 6 chu kỳ, đánh giá lại sau 3 chu kỳ.

+ Carboplatin 300mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

+ Pemetrexed 500mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1.


* Sau 3 chu kỳ hóa chất, bệnh nhân đỡ khó thở, không đau tức ngực, đỡ đau xương, thể trạng tốt lên, đi lại vận động được.


* Hình ảnh PET/CT sau 3 chu kỳ Carboplatin - Pemetrexed


3235 3

Kích thước u nhỏ lại còn 4,7x4,5x4,2cm, max SUV = 6,02 và hạch cạnh ĐMC 1,6x1,4cm, max SUV = 3,8.

3235 4

Hạch cạnh ĐMC 1, 6x1,4 cm, max SUV = 3,8; hạch trung thất không thấy

 

* Sau 6 chu kỳ hóa chất, Pemetrexed - Carboplatin

- Lâm sàng: BN thể trạng tốt, tăng 4kg, sinh hoạt làm việc bình thường.

- Các tác dụng phụ ít: nôn, thiếu máu nhẹ, không hạ BC

- Cận lâm sàng:

Các chỉ điểm u về giới hạn bình thường

CEA: 4,19ng/ml,  

Cyfra 21-1: 2,45ng/ml

CA 19.9 = 24, 2ng/ml

* Hình ảnh PET/CT sau 6 chu kỳ

3235 5


3235 6

 

Khối dạng xơ thùy trên phổi trái 4,4x3,5cm, max SUV = 2,3

Không thấy hạch trung thất

 

* Sau 6 chu kỳ hóa chất, bệnh nhân được điều trị duy trì liên tục bằng Pemetrexed. Trên lâm sàng bệnh ổn định, không khó thở, tăng cân, thể trạng tốt lên. Tác dụng phụ ở mức độ nhẹ: mệt mỏi, buồn nôn, không hạ bạch cầu.

 

* Hình ảnh PET/CT trước và sau điều trị:

3235 7

 

Trước Điều trị

U: 5,2x5,1cm, SUV max = 7,9

Hạch cạnh ĐMC 2,2cm, max SUV = 4,2

CEA: 97,5

Sau 3 chu kỳ hóa chất

Sau 6 chu kỳ Hóa chất

Khối dạng xơ thùy trên phổi trái 4,4x3,5cm, max SUV: 2,3

Không thấy hạch cạnh ĐMC

CEA: 4,19

3235 8

 

Trước điều trị:

- Tổn thương xương cánh

chậu phải max SUV = 6,68

- Tổn thương S1

Max SUV = 5,4

BN đau xương chậu, hạn chế vận động

Sau điều trị:

Tổn thương xương tan hết.

BN hết đau xương, đi lại vận động bình thường.

 

2. Một vài nét về ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), không tế bào vảy giai đoạn tiến xa

Ung thư phổi không tế bào nhỏ đang là một trong những bệnh ung thư hàng đầu về tỷ lệ mắc tại Việt Nam, bệnh nhân thường vào viện khi bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV). Các phương pháp điều trị bao gồn: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích, miễn dịch. Lựa chọn và lập kế hoạch điều trị phụ thuộc thể trạng, giai đoạn bệnh và mô học của từng bệnh nhân. Đối với UTPKTBN giai đoạn tiến xa, điều trị chủ yếu dùng các phương pháp toàn thân như hóa chất, điều trị đích, miễn dịch.

Điều trị đích bao gồm thuốc điều trị đích ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) hoặc chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF, Bevacizumab). Nhóm thuốc TKIs (Gefitinib hay Elortinib) là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc; ngược lại đột biến tại exon 20 có thể gây kháng thuốc, những trường hợp này hóa chất là sự lựa chọn thích hợp. Những bệnh nhân phát hiện có đột biến gen EML4-ALK có thể dùng thuốc crizotinib. Nhóm bệnh nhân không có đột biến gen, nếu không phải biểu mô vảy thì có thể điều trị hóa chất phối hợp với Bevacizumab.

Điều trị hóa chất phù hợp với bệnh nhân thể trạng khỏe, loại biểu mô tuyến nhưng không có đột biến gen EGFR, ung thư loại tế bào vảy… Các phác đồ hóa chất thường dùng là phác đồ phối hợp platinium (Cisplatin, Carboplatin) với nhóm Taxane (Paclitaxel, Docetaxel), Gemcitabine, Etoposide, Vinorelbine, Pemetrexed… Pemetrexed là thuốc hóa chất mới được minh chứng có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ trong điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến xa.

Pemetrexed được chỉ định điều trị bước 1, điều trị bước 2, điều trị duy trì (điều trị duy trì liên tục hoặc duy trì chuyển đổi) trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh Pemetrexed giúp kéo dài thời gian sống còn toàn bộ, nâng cao chất lượng cuộc sống trong điều trị duy trì ung thư phổi không tế bào nhỏ, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa. Nghiên cứu JMEI Pha III so sánh ALIMTA (n= 283) với docetaxel (n=288) trong điều trị bước 2 UTP không TB nhỏ giai đoạn tiến xa, thời gian sống thêm trung bình tăng không đáng kể (8,3 tháng so với 7,9 tháng) nhưng các tác dụng phụ khi điều trị Alimta ít gặp hơn so với Docetaxel đặc biệt là biến chứng giảm bạch cầu hạt và giảm bạch cầu hạt có sốt.

Điều trị duy trì chuyển đổi tức là bệnh nhân được điều trị hóa chất ban đầu không có Pemetrexed và được xác định là bệnh không tiến triển trên lâm sàng và cận lâm sàng, sau đó được điều trị duy trì bằng Pemetrexed. Điều trị duy trì liên tục tức là bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ có Pemetrexed và được xác định là bệnh không tiến triển trên lâm sàng và cận lâm sàng, sau đó được điều trị duy trì bằng Pemetrexed. Các nghiên cứu lâm sàng như nghiên cứu JMEN, nghiên cứu PARAMOUT đều cho thấy điều trị duy trì bằng Pemetrexed giúp cải thiện thời gian sống toàn bộ và thời gian sống bệnh không tiến triển.

Nghiên cứu JMEN là nghiên cứu lâm sàng pha III, mù đôi, ngẫu nhiên, để đánh giá vai trò Pemetrexed khi được điều trị duy trì chuyển đổi trong UTPKTBN, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa. Bệnh nhân được điều trị 4 chu kỳ hóa chất với phác đồ nhóm Taxans (Paclitaxel, Docetaxel) hoặc Gemcitabine kết hợp với nhóm Platinum (Cisplatine, Carboplatine). Nếu bệnh không tiến triển thì bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân điều trị duy trì với Pemetrexed và nhóm không điều trị duy trì (bệnh nhân dùng giả dược, chăm sóc giảm nhẹ). Kết quả cho thấy điều trị duy trì với Pemetrexed giúp tăng thời gian sống thêm toàn bộ trung bình (15,5 tháng so với 10,3 tháng) và thời gian sống bệnh không tiến triển trung bình (4,5 tháng so với 2,6 tháng) với p<0,001.

Nghiên cứu PARAMOUNT là nghiên cứu đánh giá vai trò của Pemetrexed trong điều trị duy trì liên tục. Nghiên cứu gồm những bệnh nhân UTPKTBN, không tế bào vảy giai đoạn tiến xa, chưa được điều trị trước đó, thể trạng tốt. Bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ Pemetrexed và Cisplatine 4 chu kỳ, sau đó đánh giá theo tiêu chuẩn Recist nếu bệnh không tiến triển thì bệnh nhân phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân được điều trị duy trì bằng Pemetrexed, nhóm bệnh nhân điều trị bằng giả dược và chăm sóc triệu chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng thời gian sống còn toàn bộ trung bình của nhóm điều trị duy trì bằng Pemetrexed tăng hơn so với nhóm không điều trị (13,9 tháng so với 11 tháng) với p<0,001.

Tóm lại: UTPKTBN, không vảy giai đoạn tiến xa được điều trị duy trì với pemetrexed giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống bệnh không tiến triển. Pemetrexed được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, tác dụng phụ thường ở mức độ nhẹ, thường gặp như mệt mỏi, buồn nôn, nôn, thiếu máu… do vậy có thể dùng cho bệnh nhân có thể trạng yếu.

ungthubachmai.com.vn

 


GS.TS.Mai Trọng Khoa, TS.Phạm Cẩm Phương, BSNT. Lê Viết Nam

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

Phối hợp hóa chất, xạ trị gia tốc chiếu ngoài và xạ trị áp sát suất liều cao trong điều trị ung thư thực quản tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai

Điều trị thành công bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất

Điều trị thành công u não ác tính (U sao bào độ 3: Anaplastic Astrocytoma Grade 3) ở trẻ em

Điều trị bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin tế bào T giai đoạn muộn tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Page 3 of 7

Tem dan Don vi Gen tri lieu 1

logo vinmec

Hỗ trợ  

Joomla Templates and Joomla Extensions by ZooTemplate.Com
Hotline: 1900575758 phím 2

Clip

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Quảng cáo

Banner

Hình ảnh tiêu biểu

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Thống kê

Members : 5053
Content : 1268
Web Links : 3
Content View Hits : 358344