Thursday, 20 September 2018 08:25

Điều trị bệnh nhân u mô đệm ruột non di căn xương tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Read 165 times

Điều trị bệnh nhân u mô đệm ruột non di căn xương tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa, Bs. Nguyễn Thị Lựu, Ths. Bs. Trần Văn Oai

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

 Bệnh cảnh: Bệnh nhân Ngô Viết Th., nam 73 tuổi, nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai ngày 04 tháng 7 năm 2012 vì lý do đi khám sức khỏe định kỳ siêu âm phát hiện tổn thương u vùng hạ vị (trong ổ bụng) đường kính 10cm.

Bệnh nhân có tiền sử: Cao huyết áp, có bệnh lý cơ tim giãn cách đây 3 năm, đang được điều trị: Zestril 10mg uống 1 viên/ngày; Spiromide 20/50mg uống 1 viên/ngày; Procorolan 7,5mg uống 2 viên/ngày; Dilatrend 6,25mg uống 1 viên/ngày.

Khám lúc vào viện: Bệnh nhân thể trạng béo, chiều cao: 165cm; cân nặng 70kg. Mạch: 85 lần/phút. Huyết áp: 110/60mmHg.

Da niêm mạc bình thường. Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút, không thấy tiếng bệnh lý. Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ, không rales. Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng, gan lách không sờ thấy, khối u vùng hạ vị kích thước 10x10cm, chắc, di động. Các dấu hiệu khác không có gì đặc biệt.

+ Xét nghiệm công thức máu: (trong giới hạn bình thường)

Hồng cầu:4,40 T/l; Hb: 131g/l ; HCT: 0,389l/l. Bạch cầu: 9,54G/l;

BC trung tính: 61,1% (5,82G/l); Tiểu cầu: 185G/l

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: (chức năng gan tốt, chức năng thận giảm nhẹ)

Ure: 8,7mmol/l. Glucose: 5,8mmol/l; Creatinin: 112 micromol/l; Acid uric: 367 micromol/l; Calci: 1,00mmol/l; ASAT: 17U/l; ALAT: 14U/l; Natri: 144mmol/l; Kali: 3,8mmol/l; Clo : 107mmol/l; CRP: 0,7mg/dl; Alfa FP: 2,30ng/ml; CEA: 1,56ng/ml; CA19-9: 11,94U/ml; CA 72-4: 0,99U/ml; Cyfra 21-1: 2,8ng/ml; PSA: 0,55ng/ml

+ Xét nghiệm đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 100,2%

+ Nhóm máu: A

+ Xét nghiệm vi sinh: Hbs Ag (-), HIV (-)

+ Xét nghiệm nước tiểu: bình thường

+ Siêu âm ổ bụng:

Gan không to, bờ đều, đường mật trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi. Tụy, lách bình thường

Thận phải kích thước bình thường, nhu mô dày và đều bình thường. Đài bể thận không giãn, không có sỏi.

Thận trái kích thước bình thường, nhu mô dày và đều bình thường. Đài bể thận giãn không giãn, không có sỏi, cực dưới có nang đường kính 2,3x2,2cm.

Vùng hạ vị có khối hỗn hợp âm kích thước 12 x 6,3cm.

Kết luận siêu âm: Nang thận trái, khối u vùng hạ vị theo dõi u mạc treo

3326 anh 1

3326 anh 2

Hình 1. Hình ảnh siêu âm ổ bụng: Khối u vùng hạ vị có hoại tử bên trong

+ Bệnh nhân được tiến hành chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để đánh giá cho thấy hình ảnh khối giảm tỷ trọng kích thước 70x90x100 mm, ranh giới rõ, bờ thùy múi, ngấm thuốc cản quang sau tiêm, trung tâm có vùng hoại tử không ngấm thuốc, khối u đè đẩy bàng quang ra sau và sang trái

Kết luận: Khối u vùng tiểu khung theo dõi lymphoma

3326 anh 3

3326 anh 4

3326 anh 5

3326 anh 6

3326 anh 7

3326 anh 8

Hình 2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Khối u vùng hạ vị đè một phần vào bàng quang, đẩy bàng quang ra sau và sang trái

+ Siêu âm tim: Buồng thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm. Hở hai lá nhẹ; hở chủ nhẹ, tăng áp lực động mạch phổi nhẹ. EF 37%.

3326 anh 9  3326 anh 10

Hình 3. Hình ảnh siêu âm tim

Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ: khối u vùng hạ vị nghĩ đến u đại tràng, ruột non hoặc u mạc treo/ Cao huyết áp-Suy tim.

3326 anh 11 3326 anh 12

Hình 4. Hình ảnh nội soi đại tràng

Bệnh nhân đã được các bác sỹ chuyên khoa ung bướu, ngoại, tim mạch hội chẩn quyết định phẫu thuật cắt bỏ khối u làm xét nghiệm mô bệnh học từ đó sẽ đưa ra hướng điều trị tiếp theo.

Ngày 13 tháng 7 năm 2012 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tổn thương u. Kết quả cho thấy: gan không có tổn thương di căn, hạch mạc treo không sờ thấy; khối u nằm dưới rốn đường kính khoảng 12cm, dính với phúc mạc vùng hố chậu phải và phúc mạc trên đáy bàng quang. Khối u xuất phát từ thành bên đoạn giữa ruột non, có cuống rất nhỏ khoảng 1cm. Phẫu thuật viên đã tiến hành cắt bỏ tổn thương u và một phần ruột non.

3326 anh 13

Hình 5. Hình ảnh ruột non với khối u đã được cắt bỏ

3326 anh 143326 anh 15

Hình 6. Hình ảnh khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ: Khối u vừa được lấy ra, được đựng trong khay. Khối u có kích thước 15x10x10cm

3326 anh 163326 anh 17

Hình 7. Hình ảnh trung tâm khối u dạng nang, lồi lõm nham nhở, chứa máu cục

Hậu phẫu bệnh nhân ổn định.

Kết quả xét nghiệm mô bệnh học cho thấy:

+ Đại thể: khối bệnh phẩm đường kính 15x10x10cm; có vỏ bọc ranh giới khá rõ. Diện cắt màu trắng đục, mềm. Trung tâm khối u dạng nang, lồi nham nhở, chứa máu cục.

+ Vi thể: các mảnh cắt mô u thấy có vỏ khá mỏng, các tế bào u hình dài, hình thoi, nhân lớn, hạt nhân rõ, rải rác có nhân chia, xắp sếp thành bó, dày, xoáy. Mật độ tế bào u cao nhiều nhân chia, rải rác có vùng hoại tử.

+ Kết luận: U tế bào hình thoi ác tính nghĩ nhiều đến U mô đệm ruột non (GIST: Gastrointestinal stromal tumors) đề nghị nhuộm thêm hóa mô miễn dịch CD117, CD34, S100, Vimentin, Desmin, GFAP.

3326 anh 18

3326 anh 19

Hình 8. Hình ảnh mô bệnh học (vi thể) của khối u

Bệnh nhân đã được nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy: các tế bào u phản ứng dương tính với các markers: CD 117, Vimentin và âm tính với các markers: CD34, S100, Desmin, GFAP.

Sau phẫu thuật 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau toàn thân, đi lại khó khăn. Bệnh nhân được chỉ định chụp PET/ CT để đánh giá toàn thân:

- Vùng hạ họng bên phải có khối kích thước 3,7 x 4,18 cm tăng hấp thu FDG mạnh, max SUV = 15,81; xâm lấn phá hủy xương đốt sống C4. Tổn thương cung sau xương sườn 4 bên phải tăng hấp thu FDG max SUV=5,84; bên trong có hình ảnh tiêu xương. Đốt sống S1 max SUV = 9,45; xương chậu phải max SUV = 8,98, đốt sống L4 max = 4,29.

- Hình ảnh các quai ruột tăng hấp thu sinh lý, không thấy hạch ổ bụng tăng hấp thu FDG.

     3326 anh 20

3326 anh 21


Hình 9. Hình ảnh PET/CT sau phẫu thuật 1 tháng (8/2012): tổn thương di căn xương đa ổ

 Chẩn đoán xác định: U mô đệm ruột non di căn xương/Cao huyết áp – Suy tim.

                Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng Glivec ngày uống 4 viên trong bữa ăn. Đây là thuốc với dược chất là Imatinib100mg, là thuốc phân tử nhỏ có tác dụng ức chế tyrosine kinase của tế bào ung thư. Được chỉ định trong u mô đệm ruột non ác tính đã cắt bỏ và/ hoặc đã di căn hay điều trị bổ trợ cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ U mô đệm ruột non. Bệnh nhân còn được điều trị thuốc chống hủy xương Zometa (Acid zoledronic 4mg) đồng thời điều trị bệnh tim mạch theo chỉ định của chuyên khoa.

                Trong những tháng đầu uống thuốc, bệnh nhân chỉ có triệu chứng rối loạn tiêu hóa, tuy nhiên sau đó bệnh nhân ổn định.

Năm 2013, bệnh nhân chụp PET/CT đánh giá lại sau 1 năm điều trị cho thấy: Hình ảnh tổn thương tăng hấp thu FDG vị trí đốt sống C4, L4 với max SUV cao nhất là 4,44

3326 anh 22

Hình 10. Hình ảnh PET/CT sau 1 năm điều trị Glivec (10/2013): số lượng tổn thương đã giảm so với 1 năm trước đó. Tại vị trí xương sườn số 4 và xương chậu không còn thấy tổn thương

Như vậy, sau 1 năm điều trị Glivec, so sánh hình ảnh PET/CT trước và sau điều trị, không còn thấy hình ảnh tổn thương tăng FDG ở xương sườn số 4 bên phải, S1 và xương chậu nữa. Các tổn thương ở C4, L4 thu nhỏ về kích thước và mức độ hấp thu F-18 FDG với max SUV thấp hơn. Về mặt triệu chứng cơ năng, bệnh nhân còn cảm giác đau ít, đi lại và sinh hoạt bình thường.

Bệnh nhân tiếp tục được điều trị bằng Glivec và đánh giá định kì hàng tháng.

Tháng 8/2017, bệnh nhân được chụp PET/CT để đánh giá sau 5 năm điều trị: Đốt sống C4 có hình ảnh đặc xương lẫn hủy xương tăng hấp thu FDG max SUV = 1,91. Mỏm ngang phải đốt sống L4 tăng hấp thu FDG max SUV = 3,64.

3326 anh 23

Hình 11. Hình ảnh PET/CT sau 5 năm điều trị Glivec (8/2017): chỉ còn một vài tổn thương di căn nhỏ với mức độ hấp thu F-18 FDG (max SUV) thấp.

Hiện tại, sau 6 năm được phẫu thuật và điều trị ngoại trú bằng Glivec tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, đồng thời duy trì thuốc chuyên khoa tim mạch điều trị suy tim và tăng huyết áp, bệnh nhân toàn trạng ổn định, sinh hoạt bình thường, không còn cảm giác đau, tinh thần thoải mái. Đánh giá định kỳ về chỉ số huyết học, sinh hóa, siêu âm ổ bụng, X- quang phổi, tất cả trong giới hạn bình thường. Siêu âm tim giãn buồng thất trái, chỉ số EF: 37% - không thay đổi so với trước khi điều trị Glivec. Về mặt hình ảnh PET/CT, các tổn thương di căn xương đã giảm đi rất nhiều, chỉ còn một vài tổn thương xương nhỏ, không thấy tổn thương tái phát tại ruột non.

Bệnh nhân này là một trong những ca lâm sàng điều trị thành công U mô đệm đường tiêu hóa (GIST) bằng Glivec tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch mai.

Qua đây cũng thấy được tầm quan trọng của việc khám định kỳ phát hiện bệnh tật, cũng như giá trị của PET/CT trong đánh giá giai đoạn bệnh và hiệu quả điều trị trong bệnh ung thư.

Nguồn: ungthubachmai.comvn

 

Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

Tem dan Don vi Gen tri lieu 1

logo vinmec

Hỗ trợ  

Joomla Templates and Joomla Extensions by ZooTemplate.Com
Hotline: 1900575758 phím 2

Clip

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Quảng cáo

Banner

Hình ảnh tiêu biểu

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Thống kê

Members : 5704
Content : 1268
Web Links : 3
Content View Hits : 358373