Monday, 27 July 2020 01:45

Ca lâm sàng: Điều trị u thần kinh đệm ác tính tại não ở người lớn bằng phác đồ hóa – xạ trị đồng thời

Read 547 times

Ca lâm sàng: Điều trị u thần kinh đệm ác tính tại não ở người lớn bằng phác đồ hóa – xạ trị đồng thời

                         GS.TS. Mai Trọng Khoa, Bs. Bùi Thị Nga, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, PGS. TS. Trần Đình Hà

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai

1. Vài nét về u thần kinh đệm

3550 anh 1

      U thần kinh đệm (Glioma) xuất phát từ các tế bào thần kinh đệm, có vai trò hỗ trợ và nuôi dưỡng các tế bào noron của não. Khoảng 33% các khối u não thuộc nhóm u thần kinh đệm. Gliomas còn được gọi là các khối u não theo trục trong não vì chúng phát triển trong bộ não và thường lẫn với các mô não bình thường.

    Các khối u thần kinh đệm phổ biến ở cả người lớn và trẻ em. Trên lâm sàng, chúng tôi đã gặp những bệnh nhi chẩn đoán bệnh khi chưa tới 10 tuổi.

    Tiên lượng của bệnh nhân (khả năng hồi phục) và lựa chọn điều trị phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau như: Loại giải phẫu bệnh của khối u, độ ác tính, độ lan tràn, kích thước cũng như vị trí, có hay không có di căn, tuổi và thể trạng bệnh nhân.

    Tổ chức Y tế thế giới năm 2016 đã phân loại u thần kinh đệm thành 4 độ: I, II, III, IV. Trong đó, u thần kinh đệm độ I, II có xu hướng lành tính, tiên lượng tốt cho bệnh nhân; ngược lại, độ mô học III và IV thường đặc trưng bởi tiên lượng nặng, khả năng xâm lấn mạnh, rất ác tính. Nếu không chẩn đoán kịp thời và điều trị đúng phương pháp, người bệnh có thể rơi vào những bệnh cảnh lâm sàng rất nặng như liệt nửa người, rối loạn thăng bằng, hôn mê thậm chí là tử vong.

     Ngày nay, tỉ lệ mắc u não nói chung và u thần kinh đệm nói riêng ngày càng tăng. Tuy nhiên bệnh nhân thường đến với chúng tôi ở giai đoạn muộn, mục đích điều trị lúc này chỉ mang tính chất cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.

a. Chẩn đoán bệnh

Lâm sàng

Triệu chứng của bệnh nhân phụ thuộc rất nhiều vào vị trí cũng như kích thước khối u, từ biểu hiện rất nhẹ như đau đầu, nôn không liên quan đến các bệnh lý dạ dày - ruột đến triệu chứng nặng như mất thị lực, rối loạn thăng bằng, liệt và tử vong.

Cận lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính sọ não( CT scan) và đặc biệt là cộng hưởng từ (MRI) có vai trò rất quan trọng trong việc đánh giá vị trí, kích thước cũng như khả năng xâm lấn của khối u ra tổ chức não xung quanh

Sinh thiết mô u làm giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh

Ngoài ra, một số dấu ấn sinh học hoặc đột biến gen cũng có vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh

b. Điều trị

Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại u, độ mô bệnh học, vị trí u cũng như thể trạng của bệnh nhân.

Điều trị đa mô thức trong đó phẫu thuật vẫn là lựa chọn đầu tiên

Đối với u thần kinh đệm độ III, IV sau quá trình phẫu thuật theo nguyên tắc lấy bỏ tối đa tổ chức u, bảo toàn tối đa mô lành thì bệnh nhân cần nhận được một phác đồ điều trị bổ trợ chuẩn: Phác đồ Stupp

Phác đồ này xuất phát từ nghiên cứu của Stupp và cộng sự năm 2005 đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc tiêu diệt những tế bào u còn sót lại, hạn chế tái phát

Cụ thể:

+ Bệnh nhân xạ trị với tổng liều 60 Gy phân liều 2 Gy/ngày trong vòng 6 tuần, đồng thời uống Temozolomide hàng ngày với liều 75 mg/m2 da

+ Nghỉ 4 tuần

+ Sau đó tiếp tục uống Temozolomide đơn thuần liều 150 – 200 mg/m2 da/ ngày x 5 ngày/ đợt x 6 đợt, chu kì 28 ngày.

Một số tác dụng phụ có thể gặp: Phác đồ có thể gây ảnh hưởng đến hệ huyết học của người bệnh vì thế bệnh nhân cần được theo dõi sát tình trạng thiếu máu hoặc chảy máu do giảm tiểu cầu. Ngoài ra một số khó chịu trên đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, tiêu chảy…có thể được điều chỉnh bằng các thuốc nội khoa.

2. Case lâm sàng điều trị u thần kinh đệm ác tính tại não

Bệnh cảnh: Bệnh nhân nữ Trí.T.H, 37 tuổi, vào viện tháng 4 năm 2013 vì đau đầu, buồn nôn.

Bệnh sử: Bệnh diễn biến khoảng 1 tháng trước vào viện. Bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng đỉnh đầu phải, kèm theo có buồn nôn nhưng không nôn, không sốt, không co giật hay yếu liệt. Bệnh nhân tự uống thuốc giảm đau thông thường nhưng không đỡ. Bệnh nhân đi khám được chẩn đoán U ác của não, đã được phẫu thuật lấy u vi phẫu tạibệnh viện Việt Đức.

Giải phẫu bệnh sau mổ: U thần kinh đệm thể sao bào mất biệt hóa, grade III (Anaplastic astrocytoma), là u não có độ ác tính cao.

Sau phẫu thuật ổn định, bệnh nhân đã được chuyển sang Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để xét điều trị bổ trợ.

Khám vào viện

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm

+ Thể trạng trung bình, chiều cao 156cm, nặng 50kg, BMI = 20,5kg/m2

+ Không phù, không xuất huyết dưới da

+ Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ: Còn đau đầu âm ỉ, nhưng không buồn nôn, không có dấu hiệu phù gai thị

+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Tim đều, phổi không rales, bụng mềm

+ Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì đặc biệt

Cận lâm sàng

+ Các xét nghiệm: Công thức máu, sinh hóa máu trong giới hạn bình thường

+ Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não sau mổ:

 

3550 anh 2 3550 anh 3

 Hình 1: Hình ảnh MRI sọ não: Tổn thương sau mổ còn ngấm thuốc dạng viền (vòng tròn đỏ), có phù não rộng xung quanh

Điều trị

Bệnh nhân được điều trị theo Phác đồ STUPP

+ Xạ trị 2 Gy/ ngày trong vòng 6 tuần đồng thời uống Temozolomide liều 75 mg/m2 da hàng ngày

+ Sau đó dùng tiếp tục Temozolomide liều 150-200 mg/m2 da từ ngày 1 đến ngày 5 mỗi 4 tuần, 6 chu kì. Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ

Bệnh ổn định đến tháng 5 năm 2017 (khoảng 4 năm)

Sau đó bệnh nhân đau đầu trở lại, xuất hiện cơn co giật cục bộ kèm yếu ½ người bên trái, đi khám được chẩn đoán là U thần kinh đệm tái phát. Sau đó bệnh nhân này được dùng tiếp tục phác đồ Temozolomide 150-200 mg/m2 da ngày 1-5 chu kỳ 28 ngày, hiện bệnh ổn định.

Đối với u thần kinh đệm ác tính tái phát

Tái phát sau điều trị chuẩn là diễn biến không thể tránh khỏi vì tính chất ác tính của bệnh. Trong những trường hợp này, phẫu thuật và xạ trị vẫn là những phương pháp điều trị tại chỗ đóng vai trò quan trọng. Phẫu thuật không chỉ giúp lấy bỏ tối đa tổn thương, điều trị triệu chứng mà còn giúp chúng ta có được mẫu mô làm xét nghiệm đánh giá lại mô bệnh học và các xét nghiệm phân tử như MGMT… phục vụ cho điều trị. Đối với điều trị toàn thân, Temozolomide vẫn là lựa chọn hàng đầu khi đã có một thời gian đủ dài kể từ lúc kết thúc phác đồ chuẩn đặc biệt ở những bệnh nhân có đột biến MGMT (+), thông thường sẽ là liều 50 mg/m2 da uống hàng ngày. Ngoài ra cũng có một số phác đồ khác có thể cân nhắc như Bevacizumab đơn lẻ hoặc kết hợp với Irinotecan với liều 10 mg/kg mỗi 2 tuần.

Một phương pháp vật lý khác đã được công bố đó là sử dụng điện trường điều trị khối u (Alternating electric field therapy) dựa trên nguyên lý sử dụng dòng điện có cường độ thấp tần số trung gian tác động vào quá trình phân chia tế bào đặc biệt là các tế bào khối u. Phương pháp này tuy không cải thiện nhiều hơn thời gian sống còn toàn bộ cho bệnh nhân, tuy nhiên rất có lợi về mặt độc tính và chất lượng cuộc sống so với sử dụng liệu pháp hóa trị toàn thân.

Một số phác đồ khác như sử dụng kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ…tuy nhiên vẫn còn đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng.

Như vậy, mặc dù phác đồ Stupp đã có từ năm 2005 nhưng đến nay nó vẫn được coi là phác đồ chuẩn trong điều trị u thần kinh đệm ác tính ở người lớn sau phẫu thuật. Chúng tôi hi vọng rằng các bệnh nhân được hưởng những lợi ích tốt nhất của quá trình điều trị và đạt được ổn định bệnh lâu dài.

Nguồn: ungthubachmai.com.vn

 

Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

Tem dan Don vi Gen tri lieu 1

logo vinmec

Tiêu điểm

Hỗ trợ  

Joomla Templates and Joomla Extensions by ZooTemplate.Com
Hotline: 1900575758 phím 2

Clip

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Quảng cáo

Banner

Hình ảnh tiêu biểu

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Thống kê

Members : 7632
Content : 1268
Web Links : 3
Content View Hits : 358415