Monday, 27 June 2016 09:52

Cập nhật một số vấn đề về xét nghiệm sinh học phân tử và điều trị đích trong ung thư phổi không tế bào nhỏ

Read 3035 times

PGS.TS. Trần Đình Hà – ThS. Nguyễn Tiến Lung

Cuối tháng 5 năm 2016, tại Bệnh viện Đa khoa Singapore, với sự tham gia của gần 150 bác sỹ, kỹ thuật viên của các bệnh viện hàng đầu khu vực Đông Nam Á đã diễn ra Hội thảo về chẩn đoán và điều trị ung thư. Đặc biệt tại hội thảo này, chủ đề chính được quan tâm trao đổi đó là “Xét nghiệm sinh học phân tử trong chẩn đoán và điều trị đích ung thư phổi không tế bào nhỏ”.

Ung thư phổi là bệnh ung thư hàng đầu trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo GLOBOCAN 2012, ung thư phổi đứng hàng thứ ba về tỷ lệ mắc và đứng hàng đầu về tỷ lệ tử vong trên thế giới. Trong khi đó tại Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc và đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong. Theo thể mô bệnh học ung thư phổi được chia thành 2 nhóm chính: ung thư phổi không tế bào nhỏ (non-small cell lung cancer – NSCLC) và ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung cancer – SCLC). Khoảng 85% số ca ung thư phổi thuộc loại không tế bào nhỏ, trong số đó khoảng 75% trường hợp được phát hiện ở giai đoạn tiến triển hoặc di căn. Hiện nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi do đó đã kéo dài thời gian sống thêm và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Với sự phát triển của công nghệ sinh học các xét nghiệm sinh học phân tử trong ung thư đã có những bước tiến vượt bậc đem lại những thông tin hữu ích giúp dự báo đáp ứng điều trị, lựa chọn phương pháp điều trị, liệu pháp điều trị đích trong ung thư phổi đạt được những kết quả ngoạn mục chính là nhờ dựa trên cơ sở các kết quả của xét nghiệm sinh học phân tử.

Xét nghiệm các dấu ấn sinh học trong ung thư phổi không tế bào nhỏ

Dấu ấn sinh học (Biomarker) là các phân tử sinh học trong máu, dịch thể, mô (như protein, enzyme, nucleic acid, kháng thể,…) có liên quan đến sự thay đổi trong biểu hiện gen, cấu trúc – chức năng protein, tín hiệu chuyển hóa tế bào do đó chúng là dấu ấn cho một quá trình bất thường hoặc diễn tiến bệnh.

Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, những dấu ấn sinh học quan trọng nhất đang được sử dụng bao gồm: (1) các dấu ấn sinh học được xác định bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán nguồn gốc của u qua sự biệt hóa của tế bào/ mô bệnh, dự báo đáp ứng với liệu pháp điều trị miễn dịch; (2) các dấu ấn sinh học được xác định bằng kỹ thuật sinh học phân tử - di truyền học đó là các đột biến gen đặc hiệu giúp dự báo khả năng đáp ứng hoặc kháng thuốc với liệu pháp điều trị đích.

Với xét nghiệm hóa mô miễn dịch, một số loại dấu ấn sinh học đặc hiệu được sử dụng để xác định mô bệnh học/ tế bào học của các dạng ung thư phổi như TTF-1, CK7, Napsin A, mucin (xác định ung thư biểu mô tuyến), CK5/6, p63, SOX2, p40 (xác định ung thư biểu mô tế bào vảy). Ngoài ra, gần đây các dấu ấn sinh học xác định PD–1 trên tế bào LymphoT, PD–L1 trên tế bào ung thư cũng được sử dụng để dự báo khả năng đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp điều trị miễn dịch.

Dấu ấn sinh học

Vị trí phát hiện

Định loại

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

TTF–1

Nhân tế bào

Ung thư biểu mô tuyến

72–75%

97–100%

Napsin A

Bào tương

Ung thư biểu mô tuyến

81–85%

~ 100%

CK7

Bào tương

Ung thư biểu mô tuyến

> 90%

57–94%

Mucin

Bào tương

Ung thư biểu mô tuyến

Biến thiên

Biến thiên

P63

Nhân tế bào

Ung thư biểu mô

tế bào vảy

95–98%

70–100%

CK5/6

Bào tương

Ung thư biểu mô

tế bào vảy

81–88%

79–92%

P40

Nhân tế bào

Ung thư biểu mô

tế bào vảy

96–100%

99–100%

34bE12 (CK903)

Bào tương

Ung thư biểu mô

tế bào vảy

88–100%

40–92%

SOX2

Nhân tế bào

Ung thư biểu mô

tế bào vảy

80%

96%

Thrombomodulin

Màng tế bào

Ung thư biểu mô

tế bào vảy

79%

80%

Desmocollin–3

Màng tế bào

Ung thư biểu mô

tế bào vảy

73%

100%

Bảng 1. Các dấu ấn sinh học (Biomarker) giúp xác định thể mô bệnh học trong ung thư phổi

Đối với các dấu ấn sinh học phân tử, có nhiều gen liên quan đến các con đường dẫn truyền tín hiệu tế bào bị đột biến trong ung thư phổi như KRAS (tỷ lệ đột biến 15-25%), EGFR (10-35%), ALK (3-7%), HER2 (2-4%), MET (1-2%), ROS-1 (1-2%),… Các xét nghiệm sinh học phân tử có vai trò đặc biệt quan trọng trong lựa chọn phác đồ điều trị, tiên lượng, theo dõi quá trình điều trị bằng các thuốc điều trị đích. Trong số đó xét nghiệm đột biến gen EGFR và chuyển đoạn ALK có ý nghĩa nhất trong ứng dụng thực hành lâm sàng.

Gen EGFR mã hóa cho thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô, là nơi tiếp nhân tín hiệu ngoại bào để khởi động các con đường dẫn truyền tín hiệu RAS/RAF1/MAP2K1 / MAPK1 và PIK3CA/AKT1/mTOR, giúp tế bào tăng trưởng và biệt hóa. Đột biến ở exon 18-21 (mã hóa vùng tyrosine kinase) giúp thụ thể này tự hoạt hóa con đường tín hiệu mà không cần yếu tố tăng trưởng. Xét nghiệm đột biến gen EGFR có ý nghĩa quan trọng trong chỉ định thuốc điều trị đích cho ung thư biểu mô tuyến , không tế bào nhỏ của phổi. Đột biết G719X trên exon 18, mất đoạn trên exon 19, L858R và L861Q trên exon 21 làm tăng khả năng đáp ứng với các thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor – TKI) thế hệ 1 (Gefitinib, Erlotinib), ngược lại đột biến D761Y trên exon 19, T790M và một số thêm đoạn trên exon 20 làm giảm khả năng đáp ứng với Gefitinib, Erlotinib. Các xét nghiệm này thường được thực hiện trên bệnh phẩm phẫu thuật, sinh thiết có ít nhất 500 tế bào ung thư (chiếm ít nhất 10% tổng số tế bào trong mẫu), và thực hiện bằng nhiều kỹ thuật khác nhau như giải trình tự gen, pyrosequencing, real-time PCR… Đặc biệt kỹ thuật xét nghiệm đột biến EGFR thực hiện với mẫu huyết tương đã được áp dụng để đánh giá kết quả điều trị và tái phát UTPKTBN đã đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh.

ALK là thụ thể của các con đường tín hiệu đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của não và nhiều loại tế bào thần kinh, tuy nhiên dạng bất thường của nó thường gặp trong nhiều loại ung thư. Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, dạng thường gặp của đột biến ALK là chuyển đoạn tạo gen dung hợp EML4-ALK, được phát hiện dễ dàng bằng xét nghiệm hóa mô miễn dịch hoặc lai huỳnh quang tại chỗ (FISH). Ngoài đột biến chuyển đoạn ALK, các dạng đột biến nhiễm sắc thể khác như chuyển đoạn ROS-1, khuếch đại gen MET cũng đều có thể phát hiện bằng kỹ thuật FISH.

Gen

Bệnh phẩm xét nghiệm

Tỷ lệ đột biến

AKT1

Mô sinh thiết

1%

ALK

Mô sinh thiết

3–7%

BRAF

Mô sinh thiết

1–3%

EGFR

Mô sinh thiết

10–35%

HER2

Mô sinh thiết

2–4%

KRAS

Mô sinh thiết

15–25%

MEK1

Mô sinh thiết

1%

NRAS

Mô sinh thiết

1%

PIK3CA

Mô sinh thiết

1–3%

RET

Mô sinh thiết

1–2%

ROS1

Mô sinh thiết

1–2%

Bảng2. Một số đột biến gen và tỷ lệ phát hiện trong ung thư phổi không tế bào nhỏ

Điều trị đích ung thư phổi không tế bào nhỏ

Hiện nay, các thuốc điều trị đích ung thư phổi không tế bào nhỏ đã được sử dụng rộng rãi dựa trên cơ sở kết quả xét nghiệm các dấu ấn sinh học phân tử nêu trên cho hiệu quả cao đem lại những kết quả ngoạn mục, an toàn kéo dài thời gian sống, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.

Các thuốc EGFR-TKI thế hệ 1 (Gefitinib, Erlotinib) đã được chấp thuận để điều trị và chứng minh hiệu quả trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen EGFR exon 18, 19 và 21. Từ năm 2013, EGFR-TKI thế hệ 2 là Afatinib cũng đã chính thức được FDA phê chuẩn, với chỉ định điều trị cho cả bệnh nhân có và không có đột biến gen EGFR (tuy nhiên mức độ đáp ứng ở bệnh nhân có đột biến gen EGFR cao hơn rõ rệt). Hiện nay, một số thuốc EGFR-TKI thế hệ 3 đã và đang được nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng như AZD9291, HM61713, EGF861X, ASP8273,… Đây là các thuốc hướng đích T790M trên exon 20 (là đột biến liên quan đến kháng EGFR-TKI thế hệ 1). Trong số đó, Osimertinib (AZD9291) và Rociletinib mới được FDA phê chuẩn để điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Hoạt chất

Tên thương mại

Đích tác động

FDA chấp thuận

Erlotinib

Tarceva

EGFR TKI

18/10/2004

Gerfitinib

Iressa

EGFR TKI

4/3/2005

Afatinib

Gilotrif

EGFR TKI

07/2013

Ceritinib

Zykadia

Ức chế ALK

04/2014

Ramucirumab

Cyramza

Kháng VEGFR2

04/2014

Nivolumab

Opdivo

Kháng PD-1

04/2015

Pembrolizumab

Keytruda

Kháng PD-1

10/2015

Necitumumab

Portrazza

Kháng EGFR

11/2015

Osimertinib

Tagrisso

EGFR TKI

11/2015

Alectinib

Alecensa

Ức chế ALK

12/2015

Bảng 3. Các thuốc điều trị đích UTPKTBN đã được chấp thuận điều trị trên lâm sàng

Các thuốc kháng ALK như crizotinib, ceritinib, alectinib đã chứng minh hiệu quả trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có chuyển đoạn ALK. Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy các thuốc này đều có tác dụng tốt trên cả bệnh nhân có hiện tượng chuyển đoạn ROS-1 hoặc khuếch đại gen MET. Vì vậy, một số nhà lâm sàng khuyến cáo xét nghiệm “FISH panel” (bộ ba xét nghiệm ALK, ROS-1, MET bằng FISH) cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ ngay từ giai đoạn ban đầu, trước điều trị tương tự như chỉ định xét nghiệm đột biến gen EGFR.

Ngoài ra, một số thuốc điều trị đích hướng tới đích tác động khác cũng được nghiên cứu chứng minh hiệu quả trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ như Vermurafenib, Dabrafenib, Trametinib (đột biến BRAF vị trí V600E), Cabozantinib (chuyển đoạn RET), trastuzumab, afatinib (đột biến gen HER2),…

Gần đây, các thuốc điều trị theo cơ chế miễn dịch tác động trên bộ đôi PD-1/PD-L1, các thuốc kháng PD-1 và kháng PD-L1đã được nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng, chứng minh tiềm năng to lớn, mở ra một chân trời mới trong việc điều trị ung thư. Nguyên lý của liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư đó là: các tế bào lympho T của hệ miễn dịch trong cơ thể có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư, tuy nhiên các “điểm kiểm soát miễn dịch” (immune checkpoint) trên một số tế bào ung thư như CTLA-4, và PD-L1 có khả năng giúp các tế bào này thoát khỏi phản ứng tế bào T, vì vậy nếu ức chế hoạt động của CTLA-4 và PD-L1 đối với các tế bào dương tính với những marker này có thể làm giảm sự phát triển của khối u. Nhiều loại thuốc thuộc nhóm này đã và đang được nghiên cứu ứng dụng như MEDI4736, MK-3475, MDX-1106, AMP-24, MPDL3280A,… trong đó Nivolumab (BMS-936558, ONO-4538, MDX-1106) và Pembrolizumab (lambrolizumab, MK-3475) năm 2015 đã chính thức được FDA chấp thuận để điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ thụ thể PD-1 dương tính.

Vấn đề kháng thuốc trong điều trị đích ung thư phổi không tế bào nhỏ

Một vấn đề lớn trong điều trị ung thư nói chung và điều trị đích ung thư phổi nói riêng là vấn đề kháng thuốc. Thống kê cho thấy thường chỉ sau khoảng 1 năm điều trị với các thuốc EGFR TKI, các bệnh nhân bắt đầu xuất hiện hiện tượng kháng thuốc và điều tương tự cũng được ghi nhận đối với các thuốc ức chế ALK. Nguyên nhân của hiện tượng này có thể do yếu tố dược lý (việc gắn kết thuốc với đích phân tử thất bại) hoặc do yếu tố sinh học (xuất hiện các thay đổi về gen, protein trong tế bào ung thư để tránh tác động của thuốc đích phân tử). Các cơ chế sinh học của việc kháng EGFR TKI đã được hiểu rõ, bao gồm xuất hiện đột biến gen EGFR ở vị trí T790M (chiếm khoảng 60% các trường hợp kháng thuốc), khuếch đại gen HER2 (khoảng 10%), khuếch đại gen MET (5%). Đối với hiện tượng kháng các thuốc ức chế ALK, các cơ chế bao gồm xuất hiện đột biến gen ALK (30%), khuếch đại gen ALK (15%), tăng cường truyền tín hiệu qua con đường EGFR (30-35%), khuếch đại gen MET (10%),…

Một dẫn chứng đáng quan tâm là tại bệnh viện Đa khoa Singapore, khi phân tích trên 39 bệnh nhân kháng EGFR TKI bằng giải trình tự gen thế hệ mới (next-gen sequencing) theo “gen panel” của ung thư phổi (gồm 29 gen: KRAS, NRAS, BRAF, EGFR, TP53, PDGFRA, KIT, PIK3CA, FGFR1, FGFR2, PGFR3, ZNRF3, RNF43, APC, PIK3R1, NF1, AKT1, ERBB2, PTEN, STK11, DDR2, CTNNB1, MET, SMAD4, FBX7, NOTCH1, ERBB4, ALK, MAP2K1). Kết quả có 27 bệnh nhân (69,2%) có đột biến ít nhất một gen, trong đó các gen bị đột biến nhiều nhất là EGFR (27%), TP53 (25,4%), KRAS (17%), RNF43 (6,8%), APC (6,8%).

12 bệnh nhân còn lại không có đột biến gen được phân tích bằng “FISH panel”, kết quả có 9 bệnh nhân có hiện tượng bất thường (4 trường hợp khuếch đại MET, 3 trường hợp chuyển đoạn ALK, 1 trường hợp chuyển đoạn ROS-1 và 1 trường hợp chuyển đoạn RET). Chỉ có 3 trong tổng số 39 bệnh nhân (7,7%) kháng EGFR TKI không phát hiện bất thường nào khi xét nghiệm đột biến cùng lúc của nhiều gen bằng kỹ thuật giải trình tự gen (GEN panel) hoặc lai huỳnh quang tại chỗ (FISH panel).

Chính vì vậy với UTPKTBN dạng biểu mô tuyến xét nghiệm “GEN panel” hay “FISH panel” đã được khuyến cáo thực hiện. Việc xác định cơ chế phân tử của hiện tượng kháng thuốc trên từng bệnh nhân sẽ giúp các bác sỹ lâm sàng cập nhật phác đồ điều trị cho bệnh nhân, là cơ sở của điều trị cá thể hóa

Kết luận

* Các biomarker (xác định bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch hoặc xét nghiệm biến đổi di truyền) cần phải được thực hiện để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ.

* Bệnh nhân điều trị với EGFR-TKI có hiện tượng kháng thuốc cần phải được sinh thiết lại để xét nghiệm đột biến EGFR và các gen kháng thuốc. Với EGFR có thể xét nghiêm với mẫu huyết tương vẫn đảm bảo cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao (86-89%).

* Hiện nay có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, các thuốc EGFR TKI thế hệ I, II, thế hệ III đã chứng minh hiệu quả và tính an toàn. Đặc biệt liệu pháp miễn dịch với các thuốc kháng PD-1, PD-L1 đã mở ra một triển vọng mới đầy hứa hẹn./.

http://ungthubachmai.com.vn

Tem dan Don vi Gen tri lieu 1

Hỗ trợ  

Joomla Templates and Joomla Extensions by ZooTemplate.Com
Hotline: 1900575758 phím 2

Clip

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Quảng cáo

Banner

Hình ảnh tiêu biểu

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Thống kê

Members : 4280
Content : 1268
Web Links : 3
Content View Hits : 358299