Monday, 13 April 2020 02:34

Quản lý các dịch vụ ung thư trong đại dịch Coronavirus: Bài học từ kinh nghiệm của Ả Rập Xê Út

Read 96 times

BSNT. Đào Mạnh Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa,

PGS.TS. Phạm Cẩm Phương. (Tổng hợp và lược dịch)

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.

 

Tóm tắt: Bùng phát bệnh lý truyền nhiễm, đặc biệt là với một loại virus mới chưa biết phương pháp điều trị hoặc chưa có vắcxin, có thể dẫn đến sự gián đoạn chăm sóc y cho bệnh nhân ung thư khiến họ không được điều trị đầy đủ bên cạnh nguy cơ bị lây bệnh truyền nhiễm- một nguy cơ đe dọa tính mạnh với bệnh nhân ung thư. Bài báo này sẽ mô tả cách tiếp cận đươc sử dụng để quản lý bệnh nhân ung thư trong đại dịch hội chứng hô hấp vùng Trung Đông do coronavirus (MERS- CoV) ở bệnh viện ở Ả Rập Xê Út để đảm bảo tiếp tục cung cấp chăm sóc cho bệnh nhân và giảm thiểu tối đa tác hại do gián đoạn điều trị hoặc do nhiễm trùng. Cách tiếp cận này được hướng tới để quản lý tình huống nguy cơ cao hiện tại của đại dịch COVID-19 có thể dễ dàng được các tổ chức chăm sóc sức khỏe áp dụng và có thể sẽ hữu ích để đảm bảo sẵn sàng cho các đợt bùng phát của các tác nhân nhiễm trùng khác như chủng mới coronavirus gần đây.

Đặt vấn đề

Sự bùng phát của coronavirus ở các khu vực khác nhau trên thế giới đặt ra một thách thức lớn với các hệ thống chăm sóc sức khỏe, khiến bệnh nhân và nhân viên y tế phải đối mặt với nguy cơ nghiêm trọng. Đợt dịch này có thể gây ra sự gián đoạn trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân, gây thêm nguy cơ sức khỏe cho họ.

Những đợt bùng phát này nguy hiểm hơn với bệnh nhân có sẵn bệnh mạn tính cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong so với những người khỏe mạnh do bệnh nhân nhân dễ bị tổn thương hơn bởi bệnh thứ hai với bệnh nền sẵn có [1,2]. Bệnh nhân ung thư bị suy giảm miễn dịch và do đó dễ bị nhiễm trùng hơn, và có thể dẫn đến tử vong. Tính dễ bị tổn thương của bệnh nhân ung thư được chứng minh bằng nguy cơ tử vong cao trong đợt bùng phát hội chứng hô hấp vùng Trung Đông do coronavirus (MERS-CoV) trước đó (theo nghiên cứu của Jazieh và cộng sự) [3]. Bên cạnh nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân bị phơi nhiễm, những nguy lớn khác xảy ra do sự gián đoạn của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp tại các cơ sở này khi họ phải đóng cửa sau đó.

Ung thư là một căn bệnh đe dọa đến tính mạng, cần được điều trị kịp thời để tránh hậu quả bất lợi cho bệnh nhân, giảm thiểu sự đau khổ về cả thể chất và tinh thần. Việc cung cấp dịch vụ chăm sóc ung thư rất phức tạp và cần có nhiều đội ngũ chuyên gia có chuyên môn chuyên sâu và tiếp cận với các nguồn lực tinh vi, đắt tiền.

Sự phức tạp trong chăm sóc ung thư đặt ra những thách thức lớn đối với các hệ thống chăm sóc sức khỏe ở các quốc gia giàu có; báo cáo quốc gia của cả Hoa Kỳ và Vương quốc Anh đã xác định sự khủng hoảng đã phải đối mặt trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc này [4-6]. Đây là tình huống quốc tế trong thực hành bình thường hàng ngày mà chưa có các yếu tố phức tạp khác như chiến tranh hoặc dịch nhiễm trùng. Mọi người có thể tưởng tượng được những thách thức phát sinh ở các nước đang phát triển khi phải đối mặt với những khủng hoảng bên ngoài như vậy, điều này tạo ra gánh nặng thêm cho sự chăm sóc vốn đã phức tạp [7,8]. MERS-CoV là nguyên nhân gây ra nhiều vụ dịch ở Ả Rập Xê Út và đã lan rộng trên thế giới [9-11]. Sự bùng phát của MERS-CoV vào tháng 6 năm 2015 đã dẫn đến việc đóng cửa bệnh viện của chúng tôi, cũng như các bệnh viện khác ở thành phố Riyadh [12]. Cuộc khủng hoảng này đặt ra một thách thức lớn cho nhân viên và bệnh nhân của chúng tôi. Đặc biệt, khoa ung thư đã phải đối mặt với những thách thức đặc biệt vì nhiều yếu tố, bao gồm cả bệnh nhân ung thư bị nhiễm dịch, một quần thể lớn nhạy cảm, gián đoạn dịch vụ cung cấp cho bệnh nhân của chúng tôi và nguy cơ bổ sung cho nhân viên của chúng tôi.

Với sự bùng phát gần đây của chủng coronavirus mới ở Trung Quốc và các quốc gia khác, các yếu tố liên quan đến chăm sóc bệnh nhân ung thư và kết quả tương ứng là mối quan tâm lớn đối với cộng đồng ung thư; do đó, bài viết này mô tả cách tiếp cận được sử dụng để quản lý các dịch vụ ung thư để đối phó với sự bùng phát MERS-CoV và các tác động của việc đóng cửa bệnh viện. Các kinh nghiệm thực tế và các khuyến nghị tiếp theo có thể cung cấp một số hướng dẫn và khuôn khổ hỗ trợ cho các bác sĩ ung thư sử dụng trong các khu vực bị ảnh hưởng bởi dịch bệnh.

Kế hoạch xử lý khủng hoảng

Phối hợp với lãnh đạo tổ chức, các nhà lãnh đạo dịch vụ ung thư đã xây dựng kế hoạch xử lý khủng hoảng với 3 mục tiêu chính: điều trị bệnh nhân bị ảnh hưởng, ngăn ngừa lây nhiễm thêm cho bệnh nhân và nhân viên và chăm sóc ung thư và cung cấp chăm sóc kịp thời, an toàn cho tất cả bệnh nhân. Kế hoạch xử lý khủng hoảng bao gồm 5 thành phần chính: Lãnh đạo và giao tiếp, quản lý bệnh nhân, quản lý nhân viên, kiểm soát nhiễm trùng và kế hoạch phục hồi (Bảng 1). Kế hoạch này trình bày một cách tiếp cận toàn diện để kiểm soát tác hại do sự bùng phát dịch, cho dù là do nhiễm trùng hoặc gián đoạn điều trị.

Lãnh đạo và kế hoạch truyền thông. Để có hiệu quả, sự lãnh đạo phải được tham gia và nhìn thấy, và sự giao tiếp kịp thời là điều bắt buộc đối với bất kỳ chức năng còn tiếp tục nào của tổ chức. Hai vấn đề này thậm chí còn liên quan nhiều hơn trong một cuộc khủng hoảng, khiến chúng trở thành tối quan trọng trong quản lý khủng hoảng.

 

Bảng 1. Kế hoạch xử lý khủng hoảng đối với hội chứng hô hấp ở Trung Đông

Thành phần

Mục tiêu

Các hoạt động

Lãnh đạo và truyền thông

Tạo điều kiện giao tiếp giữa tất cả các bên liên quan trong việc quản lý các cuộc họp về dịch vụ ung thư và hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Họp thường xuyên.

Giám sát việc quản lý các dịch vụ lâm sàng ung thư và hành chính.

Cập nhật thường xuyên bởi các kênh khác nhau, chẳng hạn như thư điện tử và các phương tiện truyền thông. Đưa ra quyết định hợp tác về quản lý bệnh nhân và các vấn đề hành chính.

Quản lý bệnh nhân

Dự phòng trường hợp nhiễm dịch mới.

Quản lý các bệnh nhân đã bị nhiễm bệnh dịch.

Cung cấp chăm sóc ung thư kịp thời cho toàn bộ bệnh nhân.

Sàng lọc tất cả bệnh nhân trước khi đi vào khu vực lâm sàng.

Hẹn lịch các bệnh nhân ngoại trú theo các tiêu chuẩn ưu tiên.

Thu xếp với cơ sở y tế khác để họ nhận bệnh nhân cần nhập viện.

Cách ly bệnh nhân có dấu hiện nghi ngờ nhiễm bệnh dịch cho tới khi được loại trừ.

Quản lý nhân viên

Giảm thiểu phơi nhiễm với dịch bệnh cho nhân viên.

Đào tạo nhân viên về khủng hoảng.

Hợp lý hóa quy trình làm việc của bác sĩ.

Làm rõ vai trò và trách nhiệm.

Giảm thiểu lo lắng và căng thẳng.

Truyền thông hiệu quả thường xuyên minh bạch.

Giáo dục và đào tạo.

Sử dụng khẩu trang N95.

Phân định rõ ràng trách nhiệm công việc.

Giảm thiểu sự tham dự của nhân viên không phải khoa lâm sàng.

Hướng dẫn xác định trường hợp nghi ngờ nhiễm dịch bệnh trong đội ngũ nhân viên và áp dụng cách ly thích hợp.

Quản lý kiểm soát nhiễm khuẩn

Phòng ngừa sự lây nhiễm thêm của virus giữa các bệnh nhân và nhân viên.

Thực hiện các chính sách và quy trình phù hợp.

Giám sát việc tuân thủ các chính sách và quy trình.

Đào tạo nhân viên và công chúng về dịch bệnh và các biện pháp bảo vệ.

Xác định bệnh nhân nghi nhiễm dịch bệnh sớm và có can thiệp phù hợp.

Kế hoạch hồi phục

Nối lại chăm sóc bệnh nhân ở mức cơ bản và cải thiện các chức năng tổ chức khác.

Áp dụng những bài học kinh nghiệm để tránh hoặc ít nhất là chuẩn bị tốt hơn cho những khủng hoảng tương tự.

Nối lại chăm sóc bệnh nhân dựa trên mức độ ưu tiên.

Tích hợp tất cả các phương pháp thực hành tốt nhất vào các quy trình làm việc để ngăn ngừa sự lây truyền thêm của dịch bệnh.

Một ủy ban lãnh đạo đã được thành lập để quản lý các dịch vụ ung thư trong cuộc khủng hoảng; bao gồm Chủ tịch, Phó Chủ tịch, trưởng bộ phận, quản trị viên điều hành, quản lý điều dưỡng và chuyên gia cải tiến chất lượng. Mục tiêu chính của ủy ban này là cung cấp cho nhân viên khoa ung thư thông tin nhận được từ các cuộc họp Trung tâm Chỉ huy của Bệnh viện hàng ngày, thảo luận về tình trạng dịch bệnh hiện tại trong toàn bệnh viện và đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân ung thư. Nhóm nghiên cứu đã thảo luận về các bệnh nhân ung thư được nhập viện hiện tại và kế hoạch điều trị cho họ, và đề xuất một kế hoạch quản lý dự phòng cho họ nếu cần.

Nhóm đã họp toàn bộ hoặc theo nhóm nhỏ ít nhất hai lần một tuần, thảo luận về bất kỳ cập nhật nào liên quan đến bệnh dịch, bất kỳ thay đổi nào trong chăm sóc bệnh nhân, các thách thức và kế hoạch truyền thông.

Sự lãnh đạo thường xuyên tương ứng bằng cách sử dụng các phương tiện truyền thông, chẳng hạn như ứng dụng WhatsApp và thư điện tử của tổ chức. Việc liên lạc với các nhân viên khoa còn lại được thực hiện trực tiếp thông qua các cuộc họp với các trưởng bộ phận hoặc qua thư điện tử của khoa tới tất cả các nhân viên về thông tin cập nhật tình huống và mong đợi của tổ chức.

Nhân viên được khuyến khích đọc thông tin về MERS-CoV trong trang web của tổ chức và hiểu được sự tương ứng với phổ biến của Trung tâm chỉ huy bằng thư điện tử được phổ biến hàng ngày cho tất cả nhân viên. Đáng chú ý, các thông tin liên lạc này là hai chiều để đảm bảo nhận thức tốt hơn về tất cả các khía cạnh của cuộc khủng hoảng một cách kịp thời (Hình 1).h1

Hình 1. Nhân viên khoa nhận được tin nhắn trực tiếp từ lãnh đạo tổ chức và ban lãnh đạo khoa. Lãnh đạo Bệnh viện đã nhận được thông tin từ WHO, Bộ Y tế, lãnh đạo của khoa, nhân viên và bệnh nhân. Bệnh nhân nhận được thông tin trực tiếp từ nhân viên của khoa và thông tin chung từ lãnh đạo tổ chức (Trung tâm chỉ huy) và Bộ Y tế.

Quản lý bệnh nhân: Kế hoạch quản lý bệnh nhân có 3 mục tiêu chính: ngăn ngừa nhiễm trùng mới trong dịch vụ ung thư, quản lý bệnh nhân hiện đang nhiễm coronavirus và cung cấp chăm sóc ung thư kịp thời cho toàn bộ bệnh nhân. Các kế hoạch cụ thể được phát triển dựa trên thiết lập, dịch vụ cho bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nội trú.

Điều trị ngoại trú

a. Giai đoạn sớm của dịch: Hủy tất cả cuộc hẹn khám trong 4 ngày để hiểu rõ hơn về tình hình và để phát triển một kế hoạch hành động thích hợp.

b. Bệnh án của tất cả các bệnh nhân theo hẹn được xem xét bởi bác sĩ ung thư chính, và bệnh nhân được chia thành 3 nhóm.

• Khẩn cấp (cần được khám đúng hẹn): Bệnh nhân được lên lịch hóa trị liệu không thể hoãn lại hoặc phải đánh giá bệnh; chúng tôi giữ các cuộc hẹn cho những bệnh nhân này.

• Trung bình: Bệnh nhân có thể được hẹn lịch lại sau một thời gian trì hoãn ngắn (tối đa 2-4 tuần); các cuộc hẹn cho những bệnh nhân này đã bị hoãn lại.

• Theo dõi định kỳ: Các cuộc hẹn được lên lịch lại sau vì như vậy được coi là an toàn về lâm sàng cho bệnh nhân mà không có bất kỳ tác động xấu nào có thể thấy trước.

c. Tất cả các bệnh nhân đã được sàng lọc bệnh dịch trước khi vào khám với một bản kiểm bao gồm các tiêu chuẩn lâm sàng và dịch tễ học; bất cứ ai nghi ngờ bị nhiễm trùng đã được chuyển đến một khu vực tách biệt với quần thể chung.

d. Giờ làm việc của đơn vị tiêm truyền được kéo dài từ 8:00 sáng đến 8:00 tối để phù hợp với bất kỳ bệnh nhân nào bị trì hoãn. Nhân viên y tế được bảo vệ tại chỗ, và thời gian làm việc của nhà thuốc vệ tinh được kéo dài.

e. Bệnh nhân tự đến: Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện không có cuộc hẹn trước đã được sàng lọc dịch bệnh và được chuyển đến khu vực phân loại nếu nghi ngờ nhiễm trùng hoặc được các bác sĩ khám tại phòng khám khám tùy theo kết quả bảng kiểm sàng lọc.

f. Các bác sĩ ung thư quản lý bệnh nhân ngoại trú. Bệnh nhân nếu cần nhập viện được gửi đến một bệnh viện khác. Bệnh nhân được vận chuyển nhờ xe cứu thương của bệnh viện nếu tình trạng của họ không ổn định; bệnh nhân trong tình trạng ổn định được chuyển bằng xe riêng. Tất cả các bệnh nhân được chuyển viện đều được kèm theo Mẫu chuyển bệnh nhân hoàn thiện và báo cáo y tế tóm tắt viết tay về việc điều trị với các thông tin thích hợp.

 

Chăm sóc bệnh nhân nội trú

Kế hoạch quản lý bệnh nhân nội trú được thiết kế với Kiểm soát nhiễm trùng và điều dưỡng.

a. Tình trạng của mọi bệnh nhân được xem xét và tất cả các bệnh nhân ổn định đều được xuất viện, nếu có thể. Số lượng bệnh nhân nội trú đã giảm từ 79 bệnh nhân vào ngày 19 tháng 8 năm 2015 xuống còn 23 bệnh nhân vào ngày 10 tháng 9 năm 2015.

b. Các bệnh nhân không thể xuất viện vẫn được theo dõi chặt chẽ trong bệnh viện và nếu có bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ nhiễm dịch, họ sẽ được đưa đến khu vực dự phòng có không khí biệt lập (Hình 2).

h2  

Hình 2. Hội chứng hô hấp vùng Trung Đông do coronavirus (MERS-CoV),

sơ đồ cho bệnh nhân ung thư nội trú. PCR: phản ứng chuỗi polymerase

 Quy trình nhập viện mới

Tổ chức đã đạt được thỏa thuận sử dụng một số giường nhất định ở một bệnh viện thay thế để cho phép bệnh nhân của bệnh viện chúng tôi nhập viện. Một nhóm các bác sĩ và điều phối viên đã được chỉ định để chịu trách nhiệm cho các bệnh nhân của chúng tôi nhập viện ở bệnh viện đó. Thông tin và hỗ trợ kịp thời được cung cấp cho các bác sĩ ở các bệnh viện khác đang chăm sóc bệnh nhân ung thư của chúng tôi. Các thông tin này bao gồm kế hoạch điều trị chi tiết, báo cáo y tế cập nhật và các phác đồ hóa trị.

Quản lý nhân viên. Mục đích của kế hoạch quản lý nhân viên là giảm thiểu phơi nhiễm cho nhân viên, giáo dục họ về khủng hoảng, hợp lý hóa quy trình làm việc bằng cách làm rõ vai trò và trách nhiệm của họ, và giảm thiểu sự lo lắng và căng thẳng cho họ. Giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm cho nhân viên bao gồm đảm bảo rằng tất cả các nhân viên đã được kiểm tra dùng khẩu trang N95, lên lịch cho tất cả các nhân viên của khoa tham gia khóa đào tạo toàn bệnh viện về mặc và cởi quần áo, tuân thủ nghiêm ngặt vệ sinh tay và thực hiện các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng. Tất cả nhân viên (bác sĩ và y tá) đã hiểu được định nghĩa trường hợp thế nào là nghi ngờ nhiễm MERS-CoV.

Đối với nhân viên lâm sàng, chúng tôi xác định các nhiệm vụ thiết yếu để quản lý bệnh nhân, như xem xét hồ sơ bệnh án, ưu tiên hóa các chăm sóc cho họ và cung cấp chăm sóc kịp thời. Tất cả các nhân viên đã được hướng dẫn và đào tạo về vệ sinh tay đúng cách. Nhân viên khoa cận lâm sàng được nghỉ trong vài ngày để đảm bảo rằng họ không bị phơi nhiễm dịch bệnh, và khi họ quay trở lại làm việc họ được khuyến cáo tương tác tối thiểu với nhân viên lâm sàng. Tất cả nhân viên có triệu chứng hô hấp rõ ràng được hướng dẫn không báo làm việc; họ đã được gửi đi để đánh giá thêm và hướng dẫn không tiếp xúc với nhân viên khác.

Quản lý kiểm soát nhiễm trùng. Quản lý kiểm soát nhiễm trùng trong đợt bùng phát dịch nhằm mục đích ngăn chặn sự lây lan giữa các bệnh nhân và nhân viên bằng cách đảm bảo thực hiện các chính sách và quy trình phù hợp.

Phổ biến kiến thức chính xác và sự hiểu biết thấu đáo về cơ chế lây truyền và các biện pháp phòng ngừa là tối quan trọng để đảm bảo thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng, không phải dựa trên thần thoại hay và tin đồn.

Kế hoạch kiểm soát nhiễm trùng bao gồm:

a. Thông tin kịp thời được truyền đạt từ ủy ban lãnh đạo đến nhân viên và tất cả các dịch vụ bị ảnh hưởng thông qua thư điện tử hoặc trong các cuộc họp trực tiếp.

b. Quản lý bệnh nhân bao gồm sàng lọc tất cả bệnh nhân đến phòng khám ngoại trú, sàng lọc tất cả người đến thăm trước khi vào khoa ung thư và thực hiện kế hoạch quản lý MERS-CoV cho các đơn vị điều trị nội trú.

c. Nhân viên và người đến thăm đã được sàng lọc trước khi vào các khoa ung thư với nhật ký đăng nhập. Các nhân viên bị bệnh được giữ xa bệnh viện. Tất cả nhân viên được đeo mạt nạ N95 và được đào tạo về các thiết bị phòng hộ cá nhân liên quan. Tất cả các nhân viên đã được sàng lọc bằng xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase cho MERS-CoV bệnh phẩm ngoáy mũi để xác định người mang virus không triệu chứng; điều này là để đảm bảo các nhân viên không ở nơi làm việc và được cách ly tại nhà nếu kết quả dương tính.

Kế hoạch phục hồi. Sau khi đảm bảo rằng ổ dịch đã được kiểm soát, chúng tôi đã thực hiện kế hoạch phục hồi theo các giai đoạn, với mục tiêu nối lại chăm sóc bệnh nhân tại cơ sở của chúng tôi dựa trên ưu tiên lâm sàng. Các giai đoạn phục hồi bao gồm:

• Giai đoạn 1: Giai đoạn ngay lập tức, từ 0 đến 4 tuần. Nối lại các dịch vụ quan trọng không thể được thực hiện tại các bệnh viện khác, ví dụ như một số phẫu thuật chuyên ngành, truyền hóa chất, ghép tế bào gốc hoặc xạ trị. Đánh giá tất cả các biện pháp phòng ngừa để kiểm soát nhiễm trùng.

• Giai đoạn 2: Giai đoạn trung gian, từ 5 đến 16 tuần. Nối lại tất cả các dịch vụ được cung cấp như trước cuộc khủng hoảng.

• Giai đoạn 3: Giai đoạn dài hạn: Chuyển đổi chiến lược của khoa để cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt hơn và an toàn hơn, tích hợp tất cả các quy trình mới vào công việc để tránh dịch mới hơn hoặc sự lây truyền trong bệnh viện.

Kế hoạch được mô tả ở trên có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tác động xấu thêm với bệnh nhân của chúng tôi từ loại virus chết người này, một lợi ích sau cả đợt bùng phát của dịch. Có nhiều bài học có thể được áp dụng cho các cuộc khủng hoảng tương tự khi tính đến việc mỗi cơ sở chăm sóc sức khỏe đều có những điều kiện cụ thể. Việc áp dụng những gì chúng tôi đã học và các quy trình chúng tôi thực hiện có thể khác nhau tùy tùy theo đặc điểm riêng của cơ sở chăm sóc sức khỏe liên quan đến đặc điểm bệnh nhân, quy mô của cơ sở y tế va các dịch vụ, hệ thống chăm sóc sức khỏe tại địa phương và cộng đồng nói chung. Sự hợp tác giữa các cơ sở chăm sóc sức khỏe và nhà cung cấp dịch vụ khác nhau là rất quan trọng, bao gồm cả việc khám phá các nguồn lực có sẵn bên ngoài ranh giới của cơ sở y tế.

 

Nguồn tài liệu:

Abdul-Rahman Jazieh, Abdulrahman Al Hadab, Ashwaq Al Olayan, et al (2020). Managing Oncology Services During a Major Corona Outbreak: Lessons from Saudi Arabia Experience. JCO Global Oncol. 6, 518-524. DOI: 10.1200/GO.20.00063.

 

Ungthubachmai.vn

Tem dan Don vi Gen tri lieu 1

logo vinmec

Hỗ trợ  

Joomla Templates and Joomla Extensions by ZooTemplate.Com
Hotline: 1900575758 phím 2

Clip

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Quảng cáo

Banner

Hình ảnh tiêu biểu

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Thống kê

Members : 7513
Content : 1268
Web Links : 3
Content View Hits : 358409