TS. Trần Hải Bình

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumors – NETs) là loại u phát triển từ các tế bào nội tiết, thường xuất hiện ở đường tiêu hoá, phổi (dạ dày, ruột non, ruột thừa, trực tràng…), tuyến ức và tuyến tuỵ. Bề mặt các tế bào u thần kinh nội tiết thường tăng biểu hiện thụ thể somatostatin (somatostatin receptor – SSTR). Các thụ thể này có 5 nhóm: SSTR 1, SSTR 2, SSTR 3, SSTR 4, SSTR 5, trong đó nhóm SSTR 2 thường bộc lộ nhiều nhất.

Các phương pháp chính điều trị u thần kinh nội tiết là: phẫu thuật, điều trị toàn thân (octreotide LAR, lanreotide, everolimus), điều trị phóng xạ thụ thể peptid (peptidereceptor radionuclide therapy – PRRT), hoá chất (5-FU, Capectitabine, Dacarbazine…), Interferon alfa-2b.

Với những khối u thần kinh nội tiết di căn, không còn chỉ định phẫu thuật thì phương pháp điều trị được lựa chọn là điều trị toàn thân.

Sử dụng các thuốc thuộc nhóm đồng vận somatostatin (somatostatin analogues – SSA) tác động lên các thụ thể somatostatin, chặn tín hiệu giúp giảm quá trình phát triển khối u. Các nhóm thuốc này: octreotide LAR, lanreotide được chứng minh hiệu quả điều trị cho u thần kinh nội tiết di căn với có hoặc không có hội chứng carcinoid (bao gồm các triệu chứng: đỏ bừng, tiêu chảy, tổn thương van tim, giãn mạch, phù ngoại…).

Nghiên cứu pha III PROMID cho thấy nhóm bệnh nhân NETs điều trị bằng Octreotide LAR có thời gian sống đến khi bệnh tiến triển (TTP) vượt trội so với nhóm không điều trị: 14,3 tháng so với 6,0 tháng (hình 1).

Hình 1. TTP trong nghiên cứu PROMID

Nghiên cứu pha III CLARINET cho thấy nhóm bệnh nhân NETs được điều trị bằng Lanreotide có thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) vượt xa so với nhóm không điều trị: PFS 38,5 tháng so với 18 tháng (hình 2).

Hình 2. PFS trong nghiên cứu CLARINET

Everolimus là thuốc ức chế con đường mTOR (con đường điều hoà tăng trưởng, tăng sinh, trao đổ chất của tế bào và tăng sinh mạch). Nghiên cứu RADIANT-3 cho thấy nhóm bệnh nhân NETs di căn đưc điều trị Everolimus có thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) vượt trội nhóm không điều trị: 11,0 tháng so với 4,6 tháng (hình 3).

Hình 3. PFS trong nghiên cứu RADIANT-3

Phương pháp điều trị hiệu quả khác là điều trị phóng xạ thụ thể peptid (PRRT). Đây là phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ gắn với peptid như Octerotide, DOTATOC, DOTATATE (là peptid có ái lực cao với thụ thể SSTR2 trên bề mặt khối u thần kinh nội tiết), phức hợp này thông qua các thụ thể SSTR trên bề mặt tế bào u đi vào trong khối u và phát ra bức xạ tiêu diệt tế bào (hình 4).

Hình 4. Sơ đồ minh hoạ nguyên lý điều trị PRRT

Nghiên cứu NETTER-1 cho thấy nhóm bệnh nhân NETs tiến triển, di căn được điều trị bằng thuốc phóng xạ gắn peptid (¹⁷⁷Lu-DOTATE) + Octreotate và nhóm bệnh nhân chỉ điều trị bằng Octreotide LAR: thời gian sống thêm không tiến triển PFS ~ 40 tháng trong khi nhóm còn lại chỉ điều trị bằng Octreotide: PFS ~ 8,5 tháng (hình 5)

Hình 5. PFS trong nghiên cứu NETTER-1

Tài liệu tham khảo

1.NCCN Guidelines 2019:https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf

2.Rinke A1, Müller HH, Schade-Brittinger C et al, Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group,J Clin Oncol.

3.https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.4089: Final progression-free survival (PFS) analyses for lanreotideautogel/depot 120 mg in metastatic enteropancreatic neuroendocrine tumors (NETs): The CLARINET extension study.

4.James C. Yao, Manisha H. Shah, Tetsuhide Ito et al, Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors, N Engl J Med 2011; 364:514-523.

5.http://ungthubachmai.com.vn/y-hc-ht-nhan/item/3336--điều-trị-phóng-xạ-thụ-thể-peptid-peptide-receptor-radionuclide-therapy-prrnt.

ungthubachmai.vn

 BSNT. Đinh Xuân Mạnh

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

1.  Đại cương

Tăng natri máu là một rối loạn nước - điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu tăng gây nên tăng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới mất nước trong tế bào do nước di chuyển từ trong ra ngoài tế bào. Tăng natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể. Cần lưu ý là các triệu chứng ở người già thường kín đáo.

a)   Phân bố muối và nước trong cơ thế

Lượng nước của cơ thể thay đổi tùy theo lượng mô của cơ thể, khoảng 60% trọng lượng cơ thể ở nam, 50% ở nữ.

Nước và các chất điện giải trong cơ thể được phấn bố như sau:

-       Khu vực trong tế bào: 2/3 tổng lượng nước trong cơ thể, diện giải chủyếu là kali.

-       Khu vực ngoài tế bào: 1/3 tổng lượng nước trong cơ thể, điện giải chủyếu là natri.

Khu vực ngoài tế bào lại được chia thành 2 khoang:

+      Khoảng kẽ: 3/4 lượng nước ngoài tế bào.

+      Trong lòng mạch: 1/4 lượng nước ngoài tế bào.

Sự di chuyển của nước giữa khu vực trong tế bào và ngoài tế bào đượcquyết định bởi áp lực thẩm thấu huyết tương, công thức ước lượng áp lực thẩm thấu huyết tương như sau:

ALTT huyết tương = 2 (Na + K) + urê (mmol/l) + Glucose (mmol/l).

Đơn vị: mOsmol//kg H₂O.

Giá trị bình thường: 280-295.

Khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng nước sẽ di chuyển từ trong tế bàora ngoài tế bào, dẫn đến mất nước trong tế bào. Khi áp luc thẩm thấu huyết tương giảm, nước đi vào trong tế bào dẫn đến thừa nước trong tế bào.

Ion dương chủ yếu của khu vực ngoài tế bào là natri. Do đó thay đổi của natri máu có vai trò quan trọng hàng đầu đối với áp lực thẩm thấu huyết tương. Sự phân bố nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ phụ thuộc vào tính thấm thành mạch, chênh lệch áp lực keo và áp lực thủy tĩnh giữa hai khoang.

b)   Cân bằng nước

Bình thường lượng nước vào cân bằng với lượng nước ra, giữ cho tổng lượng nước của cơ thể không thay đổi. Khi lượng nước vào lớn hơn lượng nước ra sẽ dẫn đến tình trạng thừa nước. Ngược lại khi nước vào ít hơn lượng nước ra sẽ dẫn đến tình trạng thiếu nước.

Trên lâm sàng có thể tính cân bằng nước dựa vào:

-       Theo dõi chặt chế lượng nước vào ra.

-       Theo dõi cân nặng bệnh nhân (lưu ý điều kiện khi cân bệnh nhân phải như nhau).

-       Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng thừa hoặc thiếu nước.

c)   Cân bằng natri

Bình thường lượng natri vào cơ thể cân bằng với lượng natri ra (nước tiểu, phân, mồ hôi...) và tổng lượng natri của cơ thể là hằng định.

Nồng độ natri trong huyết tương là tỷ lệ giữa lượng natri trong huyết tương và thể tích huyết tương. Như vậy, natri máu chỉ phản ánh nồng độ mà không phản ánh tổng lượng natri trong máu và của cơ thể, tức là không phản ánh được là thiếu hay thừa natri của cơ thể. Khi phân tích kết quả xét nghiệm natri máu cần căn cứ vào tình trạng nước trong cơ thể để có thể đưa ra chẩn đoán đúng.

d)   Các tình trạng rối loạn nước và natri:

Thừa nước ngoài tế bào = thừa Na (cân bằng Na dương).

Thiếu nước ngoài tế bào = thiếu Na (cân bằng Na âm).

Hạ Na máu = thừa nước trong tế bào.

Tăng Na máu = thiếu nước trong tế bào.

2.  Chẩn đoán xác định tăng natri máu

Dựa vào xét nghiệm natri máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tinh chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.

Triệu chứng lâm sàng gợi ý:

-       Toàn thân: khát nước, khó chịu, sốt (có thể sốt cao).

-       Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ, có thể xuất hiện co giật. Có thể xuất huyết não - màng não.

-       Buồn nôn và nôn.

-       Các dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoài tế bào:

+      Sụt cân, da, niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp, nhịp tim nhanh (nếu tăng natri máu kèm theo giảm thể tích).

+      Tăng cân, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi (nếu tăng natri máu kèm theotăng thể tích).

Xét nghiệm: natri máu >145mmol/l.

3. Chẩn đoán nguyên nhân tăng Natri máu

4.  Tiếp cận nguyên nhân

- Bước 1: Khai thác tiền sử để phát hiện các nguyên nhân phổ biến.

   +    Mất nước: Tiêu hóa, hô hấp, chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu,…

   +    Bệnh lý thần kinh hoặc giảm khả năng tiếp cận với nước: Sa sút trí tuệ, liệt,…

  - Bước 2: Đo áp lực thẩm thấu máu.

-          Bước 3: Làm test

Trong đó:

P(Osm): Plasmal Osmolality (áp lực thẩm thấu huyết tương).

U(Osm): Urinal Osmolality (áp lực thẩm thấu nước tiểu).

DeltaU(Osm): phần trăm chênh lệch áp lực thẩm thấu niệu so với trước và sau khi làm test.

5.    Tốc độ giảm trong tăng Natri máu

Mất myelin là một trong những biến chứng khi tăng natri máu quá nhanh dẫn đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn không hồi phục, biểu hiện trên lâm sàng gồm: rối loạn ngôn ngữ, khó nuốt, liệt nhẹ chi dưới, rối loạn hanh vi, hôn mê, lú lẫn, mất định hướng, hội chứng “khóa” – bệnh nhân tỉnh táo nhưng không thể di chuyển hoặc giao tiếp.

6.    Chọn dịch trong điều trị tăng Natri máu

Dưới đây là danh sách các dịch thường dùng trong điều trị tăng natri máu

 Một số lưu ý khi chọn dịch:

-       NaCl 0,9% là liệu pháp khi có tình trạng sốc do mất nước, và dùng để duy trì thăng bằng dịch.

-       Ringer lactat là liệu pháp khi có tình trạng sốc do mất nước, và dùng để duy trì thăng bằng dịch có hạ kali máu.

-       Glucose 5% được sử dụng trong các trường hợp mất nước là chủ yếu (Ví dụ: đái tháo nhạt).

-       NaCl 0,45% thường được sử dụng trong các trường hợp mất nước nhược trương (Ví dụ: tiêu chảy).

7.    Tốc độ truyền

Trong đó:

TBW: Total body water (nước toàn cơ thể).

K: hằng số thay đổi theo tuổi.

[Na]: nồng đồ natri trong máu (đơn vị meq/l).

Đề hiểu rõ công thức trên, chúng ta làm một ví dụ: bệnh nhân nữ, 68 tuổi, cân nặng 48kg, nồng độ Natri máu 165 meq/l, nếu chọn dịch truyền là glucose 5% và Natri clorua 0,9%, ta sẽ có công thức như bên dưới

Tài liệu tham khảo

1. Treatment of hypernatremia in adults, Uptodate 2019.

2. Hypernatremia, Eric Strong Medicine.

3. Rối loạn nước và natri, Tài liệu nội khoa, Đại Học Y Hà Nội, 2016.

ungthubachmai.vn

BSNT. Đinh Xuân Mạnh
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

1. Đại cương

Tăng canxi huyết là hội chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư. Tăng canxi máu là khi canxi máu >2,6mmol/l hoặc canxi ion hóa >1,3mmol/l. Bệnh nhân có hội chứng này thường có tiên lượng xấu. Trong các nguyên nhân gây tăng canxi máu, 90% bắt nguồn từ các nguyên nhân ung thư. Tăng canxi huyết trong ung thư thường liên quan đến sự tiêu hủy và giải phóng canxi từ xương qua 3 cơ chế:

- Di căn xương gây tiêu hủy xương (chiếm 20%).

- Bài tiết hormon giống hormon cận giáp (chiếm 80%).

- Khối u sản xuất ra 1,25-dihydroxy vitamin D: gây tiêu hủy xương và tăng hấp thụ canxi ở ruột non.

2. Tầm quan trọng của điều trị tăng canxi máu?

Tăng canxi huyết là một cấp cứu, tiên lượng sống phụ thuộc vào biến chứng tim mạch, bắt đầu có biểu hiện lâm sàng khi canxi huyết >3mmol/l.

3. Chúng ta có những gì để điều trị tăng canxi máu?

4. Sử dụng như thế nào?

Để nắm rõ cách sử dụng của các thuốc điều trị tăng canxi máu, chúng ta cần phải nắm rõ thời điểm bắt đầu có tác dụng, thời gian tác dụng của các thuốc. Dưới đây là bảng tổng kết.

5. Thái độ xử trí phụ thuộc vào nồng độ canxi máu

Dưới đây là phác đồ tham khảo thường dùng trên lâm sàng dựa trên tài liệu tham khảo uptodate 2019:

a. Canxi máu 2,6-3 mmol/l

- Chưa cần phải điều trị thuốc ngay.

- Cân nhắc truyền dịch đẳng trương, lợi tiểu.

- Hạn chế bổ sung canxi từ thuốc uống, thức ăn, dịch truyền.

b. Canxi máu 3-3,5mmol/l

- Cấp: Điều trị ngay

+ NaCl 0,9% 200-300ml/h. Đích: nước tiểu 100-150ml/h.

+ Calcitonin 4-8UI/kg mỗi 6-12h. Kiểm tra canxi máu mỗi 6-12h.

+ Furosemid 20-40mg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc uống.

+ Methylprednisolon 40mg/ngày, tiêm tinh mạch.

- Mạn:

+ Chưa cần phải điều trị thuốc ngay.

+ Hạn chế bổ sung canxi từ thuốc uống, thức ăn, dịch truyền.

c. Canxi máu 3,5-4,5mmol/l: điều trị ngay

- NaCl 0,9% 200-300ml/h. Đích: nước tiểu 100-150ml/h.

- Calcitonin 4-8UI/kg mỗi 6-12h. Kiểm tra canxi máu mỗi 6-12h.

- Furosemid 20-40mg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc uống.

- Methylprednisolon 40mg/ngày, tiêm tĩnh mạch.

d. Canxi máu >4,5mmol/l

- NaCl 0,9% 200-300ml/h. Đích: nước tiểu 100-150ml/h.

- Calcitonin 4-8UI/kg mỗi 6-12h. Kiểm tra canxi máu mỗi 6-12h.

- Furosemid 20-40mg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc uống.

- Methylprednisolon 40mg/ngày, tiêm tĩnh mạch.

- Chạy thận nhân tạo.

Tài liệu tham khảo

1. Treatmentof hypercalcemia, Uptodate 2019.

2. Tăng canxi máu ở bệnh nhân ung thư, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư thường gặp, 2019.

3. Tăng canxi máu, Phác đồ Bộ Y tế.

BSNT. Tống Thị Huyền (sưu tầm và dịch)

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

            Điều trị đích (Targeted Therapy) là một phương pháp điều trị ung thư bằng cách sử dụng thuốc phân tử nhỏ hoặc kháng thể đơn dòng giúp ngăn chặn sự phát triển và lan rộng của khối u. Trong đó, các thuốc tập trung vào thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR) đang ngày càng được sử dụng rộng rãi và cho thấy tính hiệu quả trong việc điều trị ung thư, đặc biệt là ung thư phổi và ung thư đầu mặt cổ, đại trực tràng.

Các thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) hay được sử dụng tại Việt Nam là Gefitinib, Erlotinib, Afatinib, Cetuximab… cho thấy hiệu quả điều trị rất khả quan so với các liệu pháp hóa trị kinh điển trước đó.

Bên cạnh tác dụng điều trị thì vấn đề về các tác dụng phụ gây ra bởi các thuốc TKI-EGFR cũng là một vấn đề rất đáng lưu tâm. Tác dụng phụ do các thuốc TKI bao gồm những tác dụng phụ trên tim mạch và ngoài hệ tim mạch. Những tác dụng phụ liên quan đến tim mạch gây ra bởi các thuốc ức chế EGFR phân tử nhỏ gồm có tăng huyết áp tỉ lệ gặp không cao so với Bevacizumab. Các thuốc hay xuất hiện tác dụng phụ này như là Pazopanib, Sorafinib... Một số thuốc TKI có thể gây ra huyết khối động mạch như Sorafinib trong nghiên cứu thử nghiệm pha III trên 903 bệnh nhân ung thư thận tiến triển, tỉ lệ bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trong nhóm dùng Sorafinib là 2,9% còn nhóm placebo là 0,4%. Huyết khối tĩnh mạch ít xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc nhóm TKI. Suy chức năng tâm thu thất trái và thiếu máu cơ tim cũng có thể gặp, theo nghiên cứu phân tích cộng gộp từ 21 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 10.647 bệnh nhân, ở nhóm dùng TKI có 138/5.752 (2,39%) bệnh nhân có thể bị suy tim so với nhóm không dùng TKI là 37/4.895 (0,75%). Ngoài ra,một số tác dụng phụ khác liên quan đến tim mạch như là rối loạn nhịp tim: hội chứng QT kéo dài có thể gặp cần được lưu ý. Ngoài các tác dụng phụ liên quan đến tim mạch, tác dụng phụ khác cũng hay xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc TKI. Có thể kể đến như là suy giáp hay gặp ở bệnh nhân điều trị sunitinib và lenvatinib. Ức chế tủy xương cũng khá phổ biến ở những bệnh nhân điều trị đích bằng thuốc TKI, liên quan đến kiểu gen Flt3 và kiểu hình CYP1A. Tác dụng có thể xảy ra do bất kỳ TKI nào, nhưng hay gặp nhất khi dùng Sunitinib và Sorafenib. Nghiên cứu phân tích cộng gộp khi dùng Sunitinib đơn độc cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân hạ bạch dầu nặng là 12,8%; giảm tiểu cầu là 10,7% và thiếu máu là 6,2%. Còn với Sorefanib thì tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu nặng, giảm bạch cầu và tiểu cầu tương ứng là 2%; 5,1% và 4%. Bên cạnh đó tác dụng phụ trên đường miệng như là đau, chán ăn, khô miệng, nuốt khó, loét miệng khá thường gặp và gặp ở tất cả các thuốc nhóm TKI như là Sunitinib (29-48%), Sorafenib (25-28%), Axitinib (15%). Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như tiêu chảy, buồn nôn, nôn hay gặp khi dùng thuốc TKI nhưng thường ở mức độ nhẹ có thể kiểm soát được. Trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có 23-58% bệnh nhân bị buồn nôn, trong đó cao nhất ở những bệnh nhân dùng Sunitinib, Lenvatinib… Nôn cũng hay gặp với tỉ lệ 10-48% ở những bệnh nhân điều trị Pazopanib và Sorefinib. Sunitinib, Lenvatinib... Những tác dụng phụ trên đường tiêu hóa có thể được kiểm soát dễ dàng bằng các thuốc chống nôn, thuốc điều trị tiêu chảy như loperamid. Một tác dụng phụ khá thường gặp ở những bệnh nhân dùng TKI là ngộ độc gan. Nghiên cứu phân tích gộp từ 52 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 18.282 bệnh nhân dùng các thuốc TKI cho thấy 0,8% bệnh nhân gặp ngộ độc gan ở các mức độ. Phân tích giữa các bệnh nhân dùng TKI và không dùng TKI cho thấy nguy cơ tương đối ngộ độc gan ở các mức độ hay tăng men gan ở mức độ nặng ở nhóm bệnh nhân dùng TKI cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không điều trị. Ngoài ra một số tác dụng phụ khác trên chuyển hóa có thể gặp như hạ đường máu, viêm tụy cũng có được đề cập đến.

Ở nhóm bệnh nhân điều trị đích bằng TKI, tác dụng trên da cũng khá thường gặp và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, và có thể liệt kê như là phát ban, nổi mẩn, viêm quanh móng tay, móng chân...

Khi da bị tổn thương, sẽ dẫn đến rất nhiều bất lợi, đầu tiên là suy giảm chức năng sinh lý bảo vệ cơ thể, khiến bệnh nhân đau đớn, ngứa ngáy, khó chịu. Thứ hai là ảnh hưởng vấn đề thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân. Nếu tác dụng phụ xảy ra với mức độ trầm trọng, sẽ ảnh hưởng chất lượng điều trị: giảm liều, ngừng thuốc, đổi thuốc…

Do đó việc quản lý các tác dụng phụ trên da là hết sức quan trọng. Bệnh nhân được tư vấn phòng ngừa nổi mẩn và phân loại nổi mẩn thành các cấp độ 1, 2, 3, 4 và có các hướng xử trí khác nhau theo từng cấp độ.

Các phác đồ điều trị cũng như khuyến cáo dành cho bệnh nhân vẫn luôn được cập nhật thường xuyên, để tìm kiếm thêm những giải pháp mới, đặc trị, hiệu quả và an toàn để chăm sóc bệnh nhân một cách tốt nhất.

Sử dụng bổ sung thêm Vitamin K1 dạng kem bôi vào phác đồ ngay từ giai đoạn ngứa, nổi mẩn độ 1 để phòng ngừa nổi mẩn ngay từ sớm cho bệnh nhân có sử dụng thuốc ức chế tyrosine kinase sẽ giúp giảm thiểu các tác dụng phụ.

Vitamin K1 – thuốc đối kháng trực tiếp tác dụng phụ của TKIs-EGFR

Cơ chế gây ra phát ban, nổi mẩn của các TKI-EGFR: Các thuốc TKI sẽ gắn vào thụ thể EGFR, ngăn chặn quá trình phosphoryl hóa, dẫn đến ức chế EGFR bị đột biến. Từ đó có tác dụng ngăn ngừa sự phát triển của các khối u. Nhưng đồng thời cũng ảnh hưởng 1 phần đến các EGFR lành tính khác, mà cụ thể trong trường hợp này là EGFR ở trên da - thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì đóng một vai trò quan trọng trong hoạt động sinh lý của da. Khi EGFR bị ức chế, sẽ dẫn đến xuất hiện các tác dụng phụ như phát ban, nổi mẩn, hay mụn nhọt, viêm quanh móng.

Kích hoạt lại EGFR Tyrosine Kinase là một mục tiêu để ngăn ngừa độc tính cho da. Các nghiên cứu cho thấy Vitamin K1 có khả năng ức chế enzyme phosphatase, từ đó kích hoạt lại quá trình phosphoryl hóa EGFR, dẫn đến tái kích hoạt EGFR và ngăn chặn tác dụng ức chế thuận nghịch của các TKI. Việc sử dụng Vitamin K1 dạng kem bôi tại chỗ trên da giúp điều trị và phòng ngừa độc tính thứ phát của da gây ra bởi các TKI, mà hoàn toàn không ảnh hưởng đến quá trình điều trị bên trong nội bào. Chính vì thế mà kem bôi Vitamin K1 có tác dụng đặc trị giúp xử lý tác dụng phụ nổi mẩn tại chỗ trên da.

Hiệu quả trên lâm sàng của Vitamin K1 đã được nghiên cứu như: thử nghiệm EVITA (đăng tải trên ESMO vào tháng 10 năm 2018 tại MUNICH) trên 126 bệnh nhân được sử dụng kem Vitamin K1 2 lần/ngày x 8 tuần. Kết quả: Kem Vitamin K1 làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của phát ban da. Nghiên cứu của Janja Ocvirk năm 2010 về quản lý độc tính trên da do cetuximab gây ra với việc sử dụng kem Vitamin K1 tại chỗ kết quả cho thấy từ tuần 4, không bệnh nhân nào phát ban vùng mặt, chỉ có phát ban ở vùng thân nhưng rất nhẹ.

Kem bôi Vitamin K1 cho thấy tính hiệu quả trong việc điều trị, làm giảm phát ban, nổi mẩn trên các bệnh nhân TKIs-EGFR, cũng như phòng ngừa xuất hiện và tăng mức độ tổn thương da. Với cơ chế đối kháng trực tiếp tác dụng phụ trên da gây ra bởi TKIs-EGFR cũng như các nghiên cứu lâm sàng chứng minh hiệu quả, Vitamin K1 có thể được xem là một giải pháp mới, đặc trị và hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị phát ban, nổi mẩn. Trên thị trường Việt Nam hiện nay, chế phẩm chứa Vitamin K1 dạng cream là Reconval K1 – một sản phẩm sản xuất tại Italia giúp giảm nhẹ tác dụng phụ của các thuốc TKI – EGFR như phát ban, mụn nhọt,… Dự phòng làm giảm sự xuất hiện của phát ban, mụn nhọt,… mà không cần giảm liều hoặc trì hoãn liệu trình điều trị. Tăng cường và duy trì hàng rào sinh lý và chức năng bảo vệ của da. Đảm bảo sức đề kháng mạnh hơn chống lại các chất kích thích tiềm năng.

Một số hình ảnh trước và sau khi sử dụng Reconval K1 một tuần

Phát ban, nổi mẩn xung quanh miệng

Phát ban, nổi mẩn vùng má

Hướng dẫn sử dụng:

Để tối ưu hóa việc sử dụng kem bôi Vitamin K1, cần sử dụng theo khuyến cáo như sau

vReconval K1 có thể sử dụng ở mọi cấp độ tổn thương da.

vReconval K1 nên được bôi ngay khi xuất hiện phát ban, mụn nhọt.

vSử dụng đến khi triệu chứng thuyên giảm hoàn toàn.

vVệ sinh da sạch sẽ, khi da còn ẩm, bôi Reconval K1 lên ngay.

vBôi kem ≥2 lần trong ngày.

Tài liệu tham khảo:

1.Figure from: Aw et al, Management of epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor-related cutaneous and gastrointestinal toxicities; Asia-Pac J ClinOncol. 2018;14:23–31.

2.http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2006.24.18_suppl.3036

3.https://academic.oup.com/annonc/advance-article abstract/doi/10.1093/annonc/mdy451/5126821

4.Ocvirk J, Rebersek M. Treatment of cetuximab-associated cutaneous side effects using topical aplication oh vitamin K1 cream. [Abstract]. J Clin Oncol 2009;27(Suppl): e15087.

5.https://www.onkoi.si/fileadmin/onko/datoteke/dokumenti/RadiolOncol_42_4_7.pdf

6.Toni K Choueiri, MDGuru Sonpavde, MD (2019). Toxicity of molecularly targeted antiangiogenic agents: Cardiovascular effects. UpToDate

7.Feldt S, Schüssel K và cs (2012). Incidence of thyroid hormone therapy in patients treated with sunitinib or sorafenib: a cohort study, Eur J Cancer; 48(7):974-81. Epub 2012 Feb 28.

8.Funakoshi T, Latif A, Galsky MD (2013). Risk of hematologic toxicities in cancer patients treated with sunitinib: a systematic review and meta-analysis, Cancer Treat Rev, 39(7):818-30. Epub 2013 Feb 28.

9.Schutz FA, Je Y, Choueiri TK (2011). Hematologic toxicities in cancer patients treated with the multi-tyrosine kinase sorafenib: a meta-analysis of clinical trials,Crit Rev Oncol Hematol, 80(2):291-300. Epub 2011 Feb 20.

10.Rini BI và cs (2011). Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS): a randomised phase 3 trial, 378(9807): 1931-9. Epub 2011 Nov 4.

11.Toni K Choueiri, MDGuru Sonpavde, MD (2019). Toxicity of molecularly targeted antiangiogenic agents: Non-cardiovascular effects, UptoDate.

ungthubachmai.vn

          Cấy hạt phóng xạ bằng I-125 là kỹ thuật đưa nguồn phóng xạ vào trực tiếp tổn thương, liều xạ sẽ tập trung chủ yếu ở đích điều trị nên sẽ hạn chế ảnh hưởng tổ chức lành xung quanh, giảm được tác dụng phụ so với xạ trị chiếu ngoài, bảo tồn được tuyến tiền liệt.

 Việc lựa chọn phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, thang điểm Gleason, thời gian kỳ vọng sống. Các biện pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, xạ trị chiếu ngoài, cấy hạt phóng xạ, nội tiết, hóa chất.

Với các bệnh nhân giai đoạn còn sớm (T_1,2N₀M₀), biện pháp điều trị kinh điển là phẫu thuật. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là có thể gây ra biến chứng rối loạn chức năng tình dục. Phương pháp cấy hạt phóng xạ bằng I-125 là một kỹ thuật cao, đưa nguồn phóng xạ vào trực tiếp tổn thương, liều xạ sẽ tập trung chủ yếu ở đích điều trị nên sẽ hạn chế ảnh hưởng tổ chức lành xung quanh, giảm được tác dụng phụ so với xạ trị chiếu ngoài, bảo tồn được tuyến tiền liệt và có thể giúp tránh được biến chứng tổn thương thần kinh cương dương.

Cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt

 Quy trình cấy hạt phóng xạ I-125 điều trị ung thư tuyến tiền liệt:

- Chuẩn bị bệnh nhân trước điều trị:

+ Bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm đánh giá tình trạng khối u và sức khỏe toàn thân.

+ Bác sĩ y học hạt nhân, bác sĩ xạ trị ung thư, bác sĩ gây mê thăm bệnh nhân và kết luận: bệnh nhân có chỉ định điều trị theo phương pháp này

+ Bệnh nhân và gia đình được giải thích về quy trình, thời gian, tiên lượng…

+ Tối trước ngày làm thủ thuật, bệnh nhân ăn nhẹ và được sử dụng thuốc thụt tháo.

+ Không ăn hay uống bất cứ thứ gì sau 12 giờ đêm trước ngày thực hiện thủ thuật.

+ Sáng hôm làm thủ thuật: không ăn sáng.

+ Nếu khát, bệnh nhân có thể uống một vài ngụm nước lọc.

 - Tiến hành điều trị:

+ Cấy hạt I-125 được tiến hành trong phòng mổ để đảm bảo vô trùng.

+ Vệ sinh sạch sẽ da vùng tầng sinh môn.

+ Kiểm tra lại ống hậu môn, nếu cần thì thụt tháo đại trực tràng lần nữa.

+ Bác sĩ gây mê thăm khám lần nữa.

+ Đo rà ô nhiễm phóng xạ trước khi cấy hạt.

+ Gây mê, hoặc gây tê tùy theo từng bệnh nhân cụ thể.

+ Cấy hạt phóng xạ dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò đặt tại trực tràng: xác định vị trí, ranh giới, hình dạng, thể tích khối u. Sau đó cấy hạt I-125 theo đúng vị trí đã lập kế hoạch trước đó.

+ Kiểm tra lại vị trí hạt bằng siêu âm ngay sau khi cấy hạt cuối cùng, khi đầu dò siêu âm vẫn trong trực tràng.

+ Chụp X-quang kiểm tra lại vị trí hạt I-125 ngay tại phòng mổ.

+ Bệnh nhân được soi bàng quang và kiểm tra sau cấy hạt.

+ Đo rà ô nhiễm phóng xạ.

Tại Việt Nam, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai là nơi đầu tiên triển khai kỹ thuật này từ năm 2015. Bước đầu đánh giá hiệu quả và tính an toàn phương pháp cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bạch Mai được công bố tại Tạp chí Ung thư học Việt Nam (Hội thảo hàng năm phòng chống ung thư TPHCM, lần thứ 22, năm 2019) cho thấy: 8 bệnh nhân được áp dụng phương pháp này, sau 3 tháng đã có đáp ứng tốt, không bệnh nhân nào gặp phải biến chứng nghiêm trọng.

PGS.TS. Phạm Cẩm Phương (sưu tầm)

Hồng Nhung (tổng hợp)

Cổng thông tin Tư vấn sức khỏe AloBacsi.com

Phân loại u não của tổ chức Y tế thế giới

BSNT. Đào Mạnh Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa,

PGS.TS. Trần Đình Hà, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương.

(Tổng hợp)

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

Tình hình u não trên thế giới và ở Việt Nam

-      Theo thống kê của Globocan năm 2018, toàn thế giới có tới 296.851 trường hợp bệnh nhân mới được chẩn đoán u não, u thần kinh và trong số đó có 241.037 bệnh nhân bị tử vong. Ở Việt Nam, trong năm 2018, u não, u thần kinh cũng là loại bệnh thường gặp, đứng thứ thứ 13 trong tổng số các loại u, với 3.509 bệnh nhân mới được phát hiện và tới 3.137 bệnh nhân tử vong. Tỷ lệ tử vong cao cho thấy chúng ta còn phải vượt qua nhiều thách thức để cải thiện tiên lượng của bệnh. Tăng cường các hiểu biết về đặc điểm bệnh học của bệnh trong đó có hiểu biết và phân loại u não chính xác để có thể điều trị đúng, hiệu quả làm cho tiên lượng bệnh tốt hơn là một trong các yêu cầu cần thiết. Trong thế kỷ trước, u não được phân loại chủ yếu dựa trên các đặc điểm tương đồng trên vi thể và các giả định về nguồn gốc tế bào và mức độ biệt hóa của chúng. Các đặc điểm trên vi thể chủ yếu được đánh giá trên kính hiển vi quang học mẫu mô nhuộm hematoxylin và nhuộm eosin các biểu hiện hóa mô miễn dịch các protein liên hợp và các đặc tính siêu cấu trúc.

-      Các nghiên cứu trong 2 thập kỷ qua đã làm rõ cơ sở di truyền của các u não thường gặp cũng như hiếm gặp đóng góp thêm các hiểu biết để phân loại các khối u này. Một số trong các hiểu biết về di truyền này đã được biết đến trong phân loại u thần kinh trung ương năm 2007, nhưng ở thời điểm đó, những kiến thức này chưa được sử dụng để xác định các đặc điểm cụ thể hơn như dữ liệu để tiên lượng trong chẩn đoán có được dựa trên đánh giá mô bệnh học thường quy.

-      Đến 2014, các chuyên gia đã họp tại Hà Lan dưới sự bảo trợ của Hiệp hội Thần kinh học quốc tế và đưa ra hướng dẫn về việc bổ sung các kết quả sinh học phân tử vào phân loại u não, bắt đầu giai đoạn sửa đổi phân loại năm 2007. Bản phân loại mới nhất năm 2016 đã làm thay đổi nguyên lý chẩn đoán của thế kỷ cũ chỉ dựa hoàn toàn vào hình ảnh vi thể.

Phân loại u não mới theo đặc điểm hình thái và sinh học phân tử của tổ chức Y tế thế giới 2016

-      Theo phân loại năm 2016 của tổ chức Y tế thế giới, u não được phân làm các nhóm sau:

+          U thần kinh đệm (glioma)

+          U màng ống nội tủy (Ependymal tumor)

+          U màng mạch (Choroid plexus tumor)

+          U hỗn hợp nơron - thần kinh đệm

+          U vùng tuyến tùng

+          U phôi thai (Embryonal tumor)

+          U vùng hố yên

+          U màng não

+          U mô mềm

+          U lympho

+          U tế bào mầm

+          U não thứ phát

-      Trong các nhóm, dựa vào đặc điểm hình thái học và sinh học phân tử, mỗi loại lại được phân thành các độ như sau

Phân độ u não của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016

Thực tế cho thấy u não là bệnh có tỷ lệ mắc cao cả trên thế giới và ở Việt Nam. Tỷ lệ tử vong cao cho thấy còn nhiều điều từ chẩn đoán, phát hiện sớm. Phân loại, áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp cần được nghiên cứu, thực hiện để cải thiện tiên lượng của bệnh. Phân loại u não mới của tổ chức y tế thế giới năm 2016 đã kết hợp đặc điểm hình thái và sinh học phân tử giúp phân loại khối u chi tiết hơn được ứng dụng trong thực hành lâm sàng. Với hệ thống phân loại mới sẽ giúp các thầy thuốc hiểu rõ bản chất, các đặc tính sinh học phân tử của u não để tiên lượng, điều trị một cách có hiệu quả, đem lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. 1.Freddie Bray, Jacques Ferlay, Isabelle Soerjomataram et al (2018), Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 0:1‐31
2. 2.David N. Louis, Arie Perry, Guido Reifenberger, et al (2016), The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary, Acta Neuropathol.

Ungthubachmai.vn

       Trong suốt nhiều năm làm lâm sàng của mình, GS.TS. Mai Trọng Khoa, nguyên Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, nguyên Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai chưa ghi nhận trường hợp nào chữa khỏi bệnh ung thư chỉ bằng chế độ thực dưỡng.

Vai trò của MRI vùng tiểu khung trong Ung thư trực tràng

Đa polyp gia đình và Ung thư đại trực tràng