Monday, 29 March 2010 08:36

Các nhóm thuốc phóng xạ dùng trong ghi hình khối u (phần 2)

Read 3560 times

Y học hạt nhân ghi hình khối u có thể được định nghĩa là những quy trình không can thiệp, dùng để phát hiện và định vị khối u, một tổ chức không bình thường có thể lành tính hoặc ác tính trong khi bệnh nhân vẫn bình thường. Không có một phương pháp nào có thể phát hiện được tất cả các loại khối u mà nên đồng thời cùng ghi hình hoặc sử dụng thông tin phối hợp cả hai hoặc nhiều phương pháp ghi hình cùng thực hiện.

 

e. Sự thay đổi tưới máu hoặc chuyển hoá trong khối u:

 

Đây là sự phân nhóm không đồng nhất và giải thích cho một số cơ chế tập trung của thuốc phóng xạ.

* Hệ mạch:

Các chất kháng thể đánh dấu phóng xạ hoặc các chất chỉ điểm khác đều có thể phát hiện vùng mới tạo mạch. Việc sử dụng các chất làm thay đổi thành mạch để phát hiện khối u mới xuất hiện và cả các tổ chức xung quanh nó (ví dụ u mao mạch do có sự tích tụ dần dần các hồng cầu ở các đầu mút của vi mạch). Một ví dụ khác như các khối u có các động mạch chính cung cấp máu, vì nó tương phản với tĩnh mạch thứ 2. Các khối u lớn trong gan phụ thuộc vào động mạch gan, vì nó tương phản với tĩnh mạch cửa. Đặt ống dẫn (catheter) vào động mạch nuôi khối u trong gan được hướng dẫn bằng hình ảnh của microsphere (vi cầu) – 99mTc có đường kính 20 mm. Làm như vậy có thể làm giảm sự phát triển khối u và có thể phát triển thêm những vi mạch mới. Điều này đã có một số nhà điều trị áp dụng việc đặt ống catheter để điều trị hoá học các khối u trong gan. Cũng dùng phương pháp đặt catheter, một số tác giả khác đang áp dụng điều trị u gan bằng các hạt vi cầu phóng xạ. Sự can thiệp bằng thuốc có thể có một vai trò, vì adrenaline và noradrenaline có tác dụng làm co các vi mạch ở gan bình thường, trong khi đó các mạch trong khối u thì không có đáp ứng.

* Hình ảnh thiếu oxy máu và chuyển hoá oxy máu:

Các tế bào chứa nhiều oxy thì càng nhạy cảm với phóng xạ. Điều này có thể liên quan đến các gốc oxy hoá và làm tăng quá trình phá huỷ tế bào. Còn ngược lại thì là quá trình kháng xạ thiếu oxy. Các tế bào u thiếu oxy thường ở cách xa mạch máu và các kháng thể đánh dấu phóng xạ phải đi qua một khoảng cách lớn hơn. Nghiên cứu các hợp chất gây độc hơn đối với các tế bào thiếu oxy có thể là một nghiên cứu làm giảm chuyển hoá chất. Cả hai loại hợp chất được đánh giá là độc hại tế bào đối với các tế bào thiếu oxy. Đó là:

1. Vòng quinone làm giảm các chất alkyl hoá. Ví dụ như chất mitomycin C.

2. Nhạy cảm hoá tế bào thiếu oxy như misonidazole.

Đầu tiên là chất iodoazomycin arabinoside được đánh dấu 123I. Tương tự ta còn có Azomycin nucleocide tương tự như misonidazole. Chất này đã được đánh dấu với 18F. Trong hai chất của ba chất này có độ tập trung ở khối u cao hơn thông máu một chút. Glucarate là một dicarboxylic acid có 4 nhóm A – C – OH. Chất này có thể đánh dấu với 99mTc và đã dùng để ghi hình cơ tim thiếu oxy. Phân tử gluconase là một acid monocarboxylic cũng có 4 nhóm H – C – OH và có một nhánh CH2OH, nó cũng có khả năng liên kết với 99mTc. Cả hai hợp chất đều tích luỹ trong các tế bào trứng thiếu oxy (hypoxic chinese hamster ovary celles). Một cách thông thường có thể thêm fonctose vào môi trường có thể làm giảm sự tích luỹ các hợp chất đánh dấu. Acid lip ophilic boronic và các chất tương tự nitroimidazole đã được điều chế và được đánh dấu với 99mTc. Vai trò lâm sàng của nó còn đang được tiếp tục nghiên cứu. Các chất acetate đánh dấu 11C bức xạ positron có thể thực hiện ghi hình được. Nó đã được áp dung ghi hình chuyển hoá tim phải và phát hiện khối u tim.

* Các chất chuyển hoá :

Chất đầu tiên đưa vào ghi hình chuyển hoá PET là chất 2 – fluoro – 2 – deoxyglycose (18F) để phát hiện đặc tính của khối u. Từ năm 1991, Minn và Paul đã nghiên cứu ở 176 bệnh nhân có nhiều loại khối u và một số cũng đã điều trị bằng những phương pháp khác nhau. Có nhiều cố gắng trong nghiên cứu khác nhau để rút ra những kết luận về PET và những ảnh hưởng của điều trị đến khối u. Cả phương pháp động và tĩnh đều được tiến hành. Nếu nồng độ glucose máu cao thì làm giảm tập trung fluorodeoxyglucose (FDG) ở khối u. Các chất thêm vào có thể làm tăng nhanh tập trung và làm giảm glucose cũng đã được nghiên cứu. Cũng nên nghiên cứu insulin huyết tương cùng lúc trước ghi hình PET. Một số khối u có giảm chuyển hoá, nhưng không phải tất cả là do sau điều trị. Các khối u nguyên phát có thể do điều trị mà nhạy cảm hơn u hạch. Có trường hợp u âm tính với HMDP – 99mTc nhưng lại dương tính với FDG. Điều này có thể làm nổi bật hơn nếu như dùng ghi hình xương bằng biphosphonate có thể thấy rất rõ vùng xương dương tính quanh khối u, trong khi đó thì thấy dương tính chính khối u và là khối u thần kinh đệm (gliomas), có thể dùng glucose để đo sự tương quan giữa FDG với mức độ ác tính.

Kỹ thuật PET cho phép đánh giá chuyển hoá các chất đánh dấu khác như methionin -11C. Acid amin này tập trung cao ở glioma (97%) và 11/ 18 glioma ở mức độ thấp (61%). Chỉ có tập trung tối thiểu methionin – 11C trong vùng hoại tử và có thể nhận ra những vùng hoại tử do bức xạ mới phát triển.


 

Hình : Ghi hình toàn thân với FDG-PET, mũi tên chỉ vị trí ung thư di căn vào phổi

 

PET có thể kiểm tra vòng quay của ADN của khối u. Nó có thể ghi nhận được chỉ số thymidine đánh dấu 3H cũng như đo được dòng chảy tế bào để áp dụng vào phát hiện u hạch không Hodgkin. Như thymidine – 11C đã được tổng hợp và ghi hình khối u đầu và cổ. Có thể dùng Monocid carbon – 11C để ghi hình bể máu (blood pools) trước và sau điều trị khối u.

Một hạt nhân bức xạ positron khác cũng được dùng như 124I (T1/2 = 4,4 ngày, bức xạ positron 26%). Những hợp chất đánh dấu này dùng trong nghiên cứu kháng thể kháng u.

* Kali và các chất tương tự:

Sau khi tiêm tĩnh mạch kali phóng xạ, chúng sẽ phân bố khắp nơi trong cơ thể. Tuy nhiên, tập trung vào tổ chức không tỷ lệ thuận với tưới máu, vì một số cơ quan có sự cung cấp máu đúp (như phổi và gan) và một số tổ chức khác lại có hàng rào máu. Tuy nhiên, sự xâm nhập của kali vào tế bào đã được phát hiện. Có 2 kali phóng xạ rất ít được dùng ghi hình.

 

Đặc trưng của Kali phóng xạ

 

HẠT NHÂN PHÓNG XẠ
SẢN XUẤT
T1/2
(giờ)
Bức xạ b
Gamma
(MeV)
42K
41K (n, gamma)
12,4
1,52 (18%)
43K
40Ar (alpha, p)
22,4
0,36 (85%)
0,63 (81%)
 

Nhưng để thay thế K người ta đã dùng 201Tl (Radiothalium) dạng chloridthalium giống như K. Chất này tập trung cao ở tim, do đó nó dùng phát hiện khối u. Một áp dụng sớm nhất là dùng 201Tl ghi hình u phổi và ung thư tuyến giáp. Elgazzar và cộng sự đã nghiên cứu một số chẩn đoán sớm khối u bằng 201Tl. Cơ chế tích luỹ của Tl-chlorid trong tế bào giống như bơm K – Na phụ thuộc ATP. Thực vậy, cholorid 201Tl cũng sử dụng ghi hình để phát hiện vùng thiếu oxy. Trong cơ tim, cholorid Tl bị thải chậm hơn K phóng xạ. Cơ sở để chọn 201Tl dùng trong ghi hình phát hiện khối u có thể được tóm tắt như sau:

1. Có thể do thiếu men ATD hoạt động, 201Tl cholorid không tích luỹ được trong vùng hoại tử. Có tích luỹ một ít ở những vị trí tiêm.

2. Tổ chức bình thường và ung thư đều tập trung 201Tl. Nhưng vùng ác tính tập trung cao hơn. Ở mức dưới phân tử thì thấy một tỷ lệ 201Tl trong vùng khối u ở dưới dạng mitochondry và microsom. Khả năng nghiên cứu bằng phương pháp đánh dấu kép (201Tl và 99mTc) để phát hiện parathyroid adenoma là phụ thuộc vào các tế bào ưa oxy trong mitochondria và có thể rất cần 201Tl.

Ví dụ 1: Phát hiện khối u (adenoma) của tuyến bàng giáp

Một chất đánh dấu phóng xạ giống như K là chlorid 201Tl sẽ tập trung vào khối u trong cổ bệnh nhân. Cho tiêm 99mTc – pertechnetat vào sẽ tích ở tổ chức tuyến giáp bình thường. Bằng cách ghi hình cắt lớp hay xử lý giảm phông dần sẽ hiện lên tổ chức không phải tuyến giáp ở vùng cổ. Ta có thể có các trường hợp sau:

1. Một số công trình đã sử dụng 201Tl vì nó có năng lượng thấp.

2. Một số tác giả khác lại thích 99mTc pertechnetat vì nó ghi hình tuyến giáp rõ.

3. Gần đây một số tác giả lại cho rằng isonitril – 99mTc tập trung ở tuyến bàng giáp và sau đó lại thải ra chậm hơn tuyến giáp.

Một ví dụ tuyệt với khác là đầu tiên ghi hình bằng 123I và sau đó lại tiêm isonitril – 99mTc để ghi hình lại tuyến giáp. Kết quả cho thấy rất rõ là tuyến bàng giáp đã hiện lên một khối u lớn, rõ ở thuỳ phải. Đây là kết quả nghiên cứu của Sandrock và cộng sự.

Ví dụ 2: Các tổn thương trong sọ (Intracranial lesions)

Sau điều trị tia xạ các khối u ác tính trong sọ não thường là khó xác định vì nó đã thay đổi hình ảnh ghi trên CT hoặc MRI do khối u đã nhỏ lại hoặc bị hoại tử (và edema). Ghi hình bằng 201Tl – chlorid nếu tập trung vào khối u giống như tổ chức lành thì chứng tỏ khối u đã nhỏ còn sót lại. Trừ trường hợp khối u quá nhỏ, dưới 1,5 cm, nó có thể biểu hiện giống như một vòng khối u hẹp nhỏ.

Một số tác giả khác đã dùng HMPAO – 99mTc để ghi hình u não cũng cho kết quả tương tự như 201Tl – chlorid. Ghi hình HMPAO để đánh giá tưới máu, còn 201Tl ghi hình đánh giá độ tập trung vào u.

Đối với isonitril – 99mTc có kết quả giống như 201Tl trong ghi hình tổ chức cơ tim. Nhiều isonitril đánh dấu đã tập trung vào mitochondria. Vì thiếu máu cơ tim giúp cho càng thêm mất mitochondria, nên isonitril – 99mTc lại rất có giá trị trong ghi hình phát hiện u tuyến bàng giáp. Đối với 201Tl cũng dùng để ghi hình khối u khác nhau bao gồm cả tuyến giáp và u hạch bạch huyết. Do vậy, isonitril – 99mTc có một vai trò quan trọng trong ghi hình phát hiện khối u.

* Vận chuyển tích cực:

Như ta đã biết, iod phóng xạ tập trung vào tuyến giáp theo cơ chế vận chuyển tích cực. Và kể cả ung thư giáp biệt hoá hoàn toàn cũng tập trung iod tương tự. Không phải tất cả các ung thư giáp đều giống như vậy. Hầu hết các khối u giáp không tập trung iod như tuyến giáp bình thường. Người ta đã cố gắng làm tăng độ tập trung iod vào khối u bằng cách dùng thức ăn kiêng có ít iod, hoặc uống vào diuretic (để làm tăng thanh lọc iodine) và tiêm TSH (human recombinal thyroid stinmlating hormone). Một quy trình thông thường khi khối lượng tuyến giáp đã được xác định thì có thể làm chọc dò kim nhỏ. Nếu ung thư thì cắt bỏ toàn phần tuyến giáp. Sau đó cho dùng hormon giáp ngoại sinh và cho uống 185 MBq (5 mCi) 131I để ghi hình toàn thân sau 48 giờ. Mặt khác, một số lớn ung thư giáp thể nang và nhú, còn có ung thư thể tuỷ cũng có thể tập trung iod phóng xạ, cả 201Tl và isonitril – 99mTc cũng có vai trò quan trọng trong phát hiện ung thư giáp vì nó rất ưu điểm là không phải bắt bệnh nhân ngừng điều trị hormon giáp ngoại sinh.

* Metaiodbenzyguanidine (MIBG):

MIBG là một chất tương tự như noradrenaline. Trong tuỷ thượng thận có một hệ thống tập trung tích cực tại trong hoặc gần màng tế bào. Sự vận chuyển MIBG vào trong các hạt dự trữ, được xem như là sunaptosome. Các khối u mào thần kinh có nhiều các hạt dự trữ này. MIBG – 123I dùng ghi hình phát hiện các khối u mào thần kinh rất tốt, và nó có thể dùng để điều trị được vì có một số trường hợp nồng độ tập trung tăng quá cao. Hoefnagel đã quan sát trên 2400 trường hợp cho thấy độ nhạy phát hiện bằng MIBG: u nguyên bào thần kinh 91%, pheochromocytoma 88%, carcinoid 69%, ung thư giáp thể tuỷ 34%, các u mào thần kinh khác 40%. Hence đã ghi hình bằng MIBG cho thấy độ nhạy phát hiện u nguyên bào thần kinh, u tế bào ưa chrom là rất cao, còn ít có hiệu quả trong phát hiện u mào thần kinh. Một yếu điểm của ghi hình bằng MIBG là phải phong bế tuyến giáp bằng iod và còn bị nhiễu bởi nhiều loại thuốc khác.

 

Còn nữa

Xem phần 1

 

PGS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Xuân Trường ,

 

Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai và Đại học Y Hà Nội

 

Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

Tem dan Don vi Gen tri lieu 1

logo vinmec

Tiêu điểm

Hỗ trợ  

Joomla Templates and Joomla Extensions by ZooTemplate.Com
Hotline: 1900575758 phím 2

Clip

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Quảng cáo

Banner

Hình ảnh tiêu biểu

Đối tác chiến lược

chung cư imperia garden

Thống kê

Members : 5481
Content : 1268
Web Links : 3
Content View Hits : 358361