GS. TS. Mai Trọng Khoa, Ths. Nguyễn Thanh Hùng, PGS. TS. Trần Đình Hà.

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh nhân P. N. Q, nam 57 tuổi

Địa chỉ: Thái Bình

Bệnh nhân vào viện vì đau ngực trái và khó thở. Vài tháng trước, bệnh nhân ở nhà ho kéo dài và thỉnh thoảng có máu theo đờm, trước khi vào viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở đột ngột và kèm theo đau ngực tăng lên. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện tỉnh và được chụp phim X- quang phổi thẳng, kết quả nghi ngờ có u phổi bên trái. Sau đó bệnh nhân xin chuyển đến bệnh viện Bạch Mai.

Tiền sử:

+ Bản thân: Hút thuốc lá 20 năm

+ Gia đình: Không có gì đặc biệt

Khám bệnh lúc vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, đau ngực, khó thở tăng lên khi nằm

Cao 165 cm, nặng 58 kg, diện tích da: 1,63 m2

Mạch: 76 lần/phút, Huyết áp; 120/70 mmHg, nhiệt độ: 36,7 độ C

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Tim mạch: T1, T2 nghe mờ

Phổi: nghe thấy giảm thông khí vùng hai đáy phổi

Bụng mềm

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Chụp CT ngực: hình ảnh khối u vùng phổi trái, hạch trung thất, dịch màng ngoài tim số lượng nhiều, dịch màng phổi hai bên

Hình 1: Hình ảnh chụp CT ngực lúc vào viện thấy khối u phổi trái, hạch trung thất và tràn dịch đa màng (mũi tên)

+ Chất chỉ điểm khối u (Tumor maker): CEA tăng: 47,15 ng/ml, CA19-9: 29,85 U/ml, Cyfra 21-1: 3,49 ng/ml

+ Bệnh nhân được tiến hành siêu âm tim cấp đánh giá dịch màng tim thấy số lượng dịch rất nhiều và có dấu hiệu chèn ép vào thất trái, nên bệnh nhân được chọc hút và dẫn lưu dịch màng ngoài tim giải chèn ép ngay. Bệnh phẩm dịch màng tim được gửi tới Trung tâm giải phẫu bệnh để xét nghiệm khối tế bào (Cell block), kết quả là: ung thư biểu mô tuyến di căn màng tim. Sau đó bệnh phẩm được xét nghiệm thêm bước nữa bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch để đi đến kết quả cuối cùng là: ung thư biểu mô tuyến di căn có nguồn gốc từ phổi.

+ Cùng thời điểm, mẫu bệnh phẩm được gửi đơn vị Gen trị liệu bệnh viện Bạch Mai để xét nghiệm đột biến gen EGFR giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị, kết quả cho thấy không có đột biến EGFR.

+ Chụp MRI sọ não: Để phát hiện di căn não, kết quả cho thấy có tổn thương di căn não đa ổ

Hình 2: Hình ảnh di căn não đa ổ trên phim chụp MRI (mũi tên)

+ Chụp PET/CT: để đánh giá giai đoạn bệnh một cách toàn diện và chính xác hơn

Kết quả cho thấy:

U vùng phế quản gốc trái kích thước: 4,6 x 3,9 cm, có hoại tử trung tâm, tăng hấp thư FDG, maxSUV = 9,64, gây xẹp khu trú thùy dưới phổi trái.

Di căn hạch trung thất, hạch rốn phổi hai bên, di căn hạch cổ hai bên, kích thước lớn nhất 2,2 x 2,5 cm, maxSUV 9,91.

Thân đốt sống D5 tăng hấp thu FDG, maxSUV = 8,45.

Hình 3: Hình ảnh khối u trên hình chụp PET/CT trước điều trị(mũi tên)

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: Ung thư biểu mô tuyến phổi trái di căn xương, não, hạch/ Hội chứng chèn ép tim cấp do tràn dịch màng tim.

Giai đoạn: T4N3M1 (giai đoạn IV)

Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến

Không có đột biến gen EGFR

Điều trị

+ Điều trị ban đầu

Thở Oxy, chọc hút và dẫn lưu dịch màng tim giải chèn ép

Kháng sinh, Corticoid, thuốc chống phù não và giảm đau

+ Hóa chất toàn thân bước 1:Theo các hướng dẫn trong và ngoài nước đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn 3,4 có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến, không có đột biến gen EGFR thì lựa chọn điều trị bước đầu là phác đồ hóa trị bộ đôi có muối platin. Bệnh nhân được lựa chọn phác đồ cụ thể như sau:

Pemetrexed, 500mg/m2 phối hợp với Cisplatin,liều 75mg/m2, truyền tĩnh mạch 1 ngày.

Chu kì 21 ngày.

Dự kiến 4- 6 chu kỳ, đánh giá sau 3 chu kỳ.

+ Điều trị phối hợp

Xạ trị toàn não: 30 Gy (10 ngày, 3 Gy/ngày

Chống hủy xương: Zometa 3,6mg/ tháng

Vitamin B12 tiêm bắp trước chu kỳ hóa trị 1 tuần và acid folic uống hàng tuần.

Đánh giá kết quả điều trị sau 6 chu kỳ hóa trị

+ Về lâm sàng:

Bệnh nhântăng 4kg, hết đau ngực và khó thở, đi lại và sinh hoạt bình thường

Tác dụng phụ trong quá trình điều trị không đáng kể.

+ Cận lâm sàng:

- Tumor maker: CEA giảm còn 4,19 ng/ml,Cyfra 21-1: 2,45 ng/.ml

- Kết quả chụp PET/CT sau điều trị

Khối u rốn phổi trái giảm kích thước còn 3,5x2,9 cm, gây xẹp khu trú thùy dưới phổi trái, tăng hấp thu F-18 FDG, max SUV= 6,42. Không thấy tăng hấp thu F-18 FDG tại các vị trí khác.

Hình 4: Hình ảnh PET/CT sau điều trị hóa trị 6 chu kỳ (mũi tên)

So sánh kết quả trước và sau điều trị

=> Khối u phổi trái thu nhỏ kích thước, hạch trung thất tan hết (mũi tên)

=>Tổn thương xương tan hết (mũi tên)

Hình 5: Hình ảnh so sánh kết quả trước và sau điều trị trên PET/CT

=>MRI sọ não: u di căn não tan hết

Hình 6: Hình ảnh MRI sọ não sau điều trị

Kết luận: Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn 4, loại biểu mô tuyến, không có đột biến EGFR được điều trị bằng phác đồ hóa trị bộ đôi bước 1 có muối Platin phối hợp với các phương pháp điều trị phối hợp khác cho kết quả khả quan: bệnh đáp ứng một phần, u nhỏ kích thước, hết tràn dịch đa màng, các tổn thương di căn (não, xương, hạch) tan hết. Tiếp theo bệnh nhân sẽ chuyển sang phác đồ hóa chất điều trị duy trì.

 Nguồn: ungthubachmai.com.vn