Bướu nhân tuyến giáp là bệnh lý thường gặp. Một số nghiên cứu cho thấy bằng siêu âm có thể phát hiện nhân tuyến giáp với tỉ lệ từ 19% đến 68%, hay gặp ở phụ nữ và người già. Trong số đó, 7-15% là ung thư tuyến giáp và có xu hướng ngày càng gia tăng.

Hình minh họa (nguồn internet)

 Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá (thể nhú và thể nang) chiếm hơn 90% các loại ung thư tuyến giáp. Tại Mỹ năm 2014 ghi nhận 63.000 ca ung thư tuyến giáp mới mắc trong khi năm 2009 mới chỉ có 37.200 ca. Tại Việt Nam theo GLOBOCAN 2012 ghi nhận khoảng 2.400 ca mới mắc nhưng thực tế có lẽ con số này còn lớn hơn. Vấn đề chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp, trong đó quan trọng là phát hiện ung thư tuyến giáp, được các hội thầy thuốc nội tiết trên thế giới quan tâm. Hiện tại có 3 quy trình hướng dẫn xử trí bướu nhân tuyến giáp được áp dụng nhiều trong lâm sàng: 1 là của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA cập nhật mới nhất năm 2015), 2 là của Hội các bác sỹ nội tiết Hoa Kỳ (American Association of Clinical Endocrinologists – AACE) hợp tác với Hội Nội tiết (Associazione Medici Endocrinologi – AME) và Hội Tuyến giáp Châu Âu (European Thyroid Association – ETA) cập nhật mới nhất năm 2016, 3 là của Hội Điện quang tuyến giáp Hàn Quốc (Korean Society of Thyroid Radiology – KSTR). Các quy trình này có nhiều điểm tương đồng, chủ yếu là tìm cách phát hiện ung thư tuyến giáp, những nhân tuyến giáp nào cần làm xét nghiệm tế bào học hoặc sinh thiết.

 * Khám lâm sàng: theo một số nghiên cứu cho thấy khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở 4% dân số. Khám có thể thấy nhân tuyến giáp mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to (lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau. Kết quả khám lâm sàng phụ thuộc nhiều vào vị trí nhân tuyến giáp và kinh nghiệm bác sỹ khám lâm sàng. Các nhân có đường kính < 1cm rất khó sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước, các nhân lớn thì dễ sờ thấy trừ khi nó nằm sâu trong tuyến. Khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư như nhân cứng, ít di động, nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm lấn tại chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ), có hạch cổ.

* Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ:

Hình minh họa (nguồn internet)

 Siêu âm độ phân giải cao có giá trị phát hiện chính xác các nhân tuyến giáp không sờ được trên lâm sàng, xác định là bướu đơn nhân (hay gặp) hoặc bướu đa nhân, đo kích thước các nhân và thể tích bướu giáp, phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất thấp với các nhân đặc và nhân hỗn hợp có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn.

 Siêu âm có giá trị lớn trong phát hiện các đặc điểm của ung thư giáp như nhân giảm âm, calci hóa nhỏ (microcalcification), bờ không đều, nhân hình tròn đều hoặc cao, tăng sinh mạch máu trong nhân, đặc biệt là các bằng chứng xâm lấn cuả khối u hoặc hạch di căn vùng cổ.

 Phân loại nhân tuyến giáp dựa trên siêu âm của AACE/ACE-AME năm 2016: chia thành 3 nhóm:

 - Nhóm 1: Nhóm nguy cơ thấp: các nang đơn thuần, các nang hỗn hợp… (nguy cơ ác tính khoảng 1%)

Hình 1. Nang tuyến giáp (Hình ảnh siêu âm chụp tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai)

 - Nhóm 2: Nhóm nguy cơ trung bình: nhân đồng âm có mạch máu trung tâm, nhân đồng âm có nốt canxi hoá lớn, nhân đồng âm có phần tăng âm, nhân đồng âm có độ cứng cao khi siêu âm đo độ đàn hồi… (nguy cơ ác tính 5-15%)

 - Nhóm 3: Nhóm nguy cơ cao: các nhân rất giảm âm, có các nốt canxi hoá nhỏ (microcalcifications), bờ không đều, chiều cao lớn hơn chiều rộng, giàu mạch xung quanh và trong nhân, có hạch cổ nghi ngờ ác tính (nguy cơ ác tính 50-90%).

                                                                Hình 2a                                                          Hình 2b

Hình 2. Hình ảnh siêu âm vùng cổ của bệnh nhân nữ, trên hình 2a là u thuỳ phải tuyến giáp, trên hình 2b là hạch cổ nhóm III (nhóm hạch cảnh giữa) bên phải. Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật của khối u tuyến giáp là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và hạch di căn ung thư (Hình ảnh siêu âm chụp tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai).

Siêu âm còn có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán (hướng dẫn chọc hút tế bào) cũng như điều trị (hút dịch, tiêm cồn hoặc điều trị laser), theo dõi hiệu quả điều trị.

* Chọc hút tế bào nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ (Fine needle aspiration - FNA):

Đây là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị: cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về nhân tuyến giáp. Theo một số nghiên cứu cho thấy chọc hút tế bào có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn 95% nếu được thực hiện bởi người có kinh nghiệm. Rất ít khi xảy ra các biến chứng và nếu có thì chỉ là cảm giác khó chịu tại chỗ chọc. Tỷ lệ thành công cao hơn nếu được trợ giúp bởi siêu âm, đặc biệt là với các nhân <1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hỗn hợp (nang chiếm hơn 50%) cần lấy được tổn thương ở phần đặc vì nguy cơ ác tính của các nhân này là tương đương với nhân đặc. Trong trường hợp có hạch cổ nghi ngờ thì cần phải chọc hút tế bào hạch luôn. Trường hợp bướu đa nhân, siêu âm giúp xác định nhân nào cần được chọc hút, ví dụ nhân đặc giảm âm, có calci hóa nhỏ và tăng sinh mạch máu trong nhân.

Nguyên tắc chung: Thông thường với những nhân < 5 mm và lâm sàng ít nghi ngờ thì nên theo dõi, siêu âm kiểm tra định kỳ. Với những nhân đường kính lớn nhất 5-10mm và có dấu hiệu nghi ngờ trên siêu âm thì có thể tiếp tục theo dõi hoặc thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Với những nhân đường kính trên 10mm và có dấu hiệu nghi ngờ trên siêu âm hoặc trường hợp có tiền sử gia đình có người bị ung thư tuyến giáp, hoặc từng xạ trị vào vùng đầu cổ, hoặc có hạch cổ nghi ngờ ác tính thì nên thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ ngay.

* Các phương pháp chẩn đoán khác:

Chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp vi tính (CT) không được chỉ định thường xuyên trong bệnh lý bướu nhân tuyến giáp do ít có giá trị chẩn đoán phân biệt nhân lành tính và ác tính.

Xạ hình tuyến giáp với I-131: được chỉ định trong các trường hợp bướu nhân tuyến giáp có TSH thấp. Kết quả xạ hình có thể là nhân tăng chức năng (nhân nóng): tăng tập trung Iod phóng xạ, gặp ở 10% bướu giáp nhân, hầu hết là lành tính; hay nhân giảm chức năng (nhân lạnh): giảm tập trung Iod phóng xạ, có nguy cơ ung thư khoảng 5% và nhân ấm: tập trung Iod phóng xạ tương đương mô xung quanh. Do đó với những bệnh nhân có TSH thấp, xạ hình là nhân nóng thì có thể không cần chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.

Hình 3. Hình ảnh các nhân lạnh tuyến giáp trên xạ hình tuyến giáp với I-131. (Hình ảnh xạ hình tuyến giáp với I-131 của bệnh nhân ung thư tuyến giáp chụp tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai).

Chụp PET/CT với ¹⁸FDG: có thể giúp chẩn đoán phân biệt nhân ác tính và lành tính, đặc biệt rất giá trị trong chẩn đoán tái phát, di căn xa.

Hình 4. Hình ảnh PET/CT toàn thân của bệnh nhân nam Đ.V.H., 40 tuổi, chẩn đoán: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú di căn hạch. Hình ảnh PET/CT chụp tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai.

 http://ungthubachmai.com.vn